05/10/2020
Beneficio de la Terapia Manual (TM) en el paciente con dolor lumbar
By Dr. Jose Manuel Sánchez
El objetivo principal de la Terapia Manual (TM) en el paciente con dolor lumbar es generar un efecto hipoalgésico. El simple acto de tocar la piel tiene efectos beneficiosos sobre la percepción del dolor porque estimula los receptores táctiles de la piel, que reduce el dolor. Esto está relacionado con respuestas en la corteza cerebral orbitofrontal asociadas con el placer, lo que sugiere que se produce una inhibición del dolor a nivel supraespinal en el contexto de una sensación táctil agradable. Técnicas manuales de toque con ligera presión y pequeña amplitud es suficiente para producir una estimulación aferente y reducir la sensibilización en el asta posterior de la médula espinal. Por otra parte, las manipulaciones vertebrales tipo thrust de pequeña amplitud y alta velocidad también puede producir un efecto inhibitorio de la sensibilización central. Estas técnicas de thrust tienen como objetivo producir un ruido tipo "pop" audible o cavitación del líquido sinovial, sin embargo, existe evidencia de que esto no es necesario para lograr los efectos terapéuticos deseados (Flynn TW et al 2003).
A nivel biomecánico se ha observado que la terapia manual mejora a corto plazo el reclutamiento de los músculos multífidos y reduce la rigidez global y segmentaria influyendo con mejoras en la metámera. En experimentos con animales que utilizaron manipulaciones encontraron una disminución inmediata en la rigidez global y rigidez segmentaria y una mayor movilidad segmentaria vertebral. En una revisión sistemática sobre los efectos de la terapia manual, tres de cada cuatro estudios confirmaron una reducción en la rigidez de la columna vertebral (Lascurain-Aguirrebena I et al 2016). Por otra parte, la manipulación vertebral inhibe la actividad del huso muscular en articulaciones, incluso cuando se aplica a dos niveles de distancia. Y parece que hay evidencia que respalda tanto la facilitación a corto plazo como la atenuación de los bucles reflejos espinales y la actividad de los músculos paraespinales (Oxland TR 2016).
Sabemos que los pacientes con excesiva laxitud se benefician más de un programa de ejercicios de estabilización lumbar que con TM. Mientras que pacientes con déficit significativos del movimiento durante la flexión son más prevalentes de dolor lumbar crónico inespecífico. Esta rigidez podría ser debido a la degeneración del disco intervertebral (DIV), aunque su papel en el dolor de espalda no esta del todo claro, ya que un gran porcentaje de la población tiene signos patológicos de degeneración del DIV y sin embargo son asintomáticos (figura 1). Necesitamos más estudios para saber si la TM o los ejercicios influyen en estos parámetros de control dinámico.
Quizas lo más llamativo de la TM en dolor lumbar es que existe una considerable evidencia científica que describe la influencia de la estimulación aferente de varios tipos de técnicas de TM en la mediación de los mecanismos inhibitorios del dolor a través del sistema nervioso central (SNC). No es tan importante la técnica que utilicemos para producir estos efectos inhibitorios del dolor a nivel central. Si que se ha documentado que existe una respuesta simpático-excitadora de acción rápida a corto plazo con la terapia manual produciendo este mecanismo de "lucha o huida" que proporciona reducciones en la percepción de la información aferente nociceptiva local a la región de aplicación y, en menor medida, sistémica.
La naturaleza de la neuroplasticidad en el dolor crónico también ha experimentado un gran interés en la investigación, que puede arrojar luz sobre los efectos de muchas intervenciones sobre el dolor de sensibilización central. Existe evidencia que sugiere que la aplicación de movimientos y toques de presión profunda, suficientes para estimular los mecanoreceptores de alto umbral y los nociceptores locales, puede evocar cambios corticales de control inhibitorio nocivo difuso (CIND). La desviación de la atención cortical del dolor patológico a un estímulo nociceptivo menos significativo como la punción seca (PS) puede reducir los estados dolorosos. Además, se ha observado en estudios con resonancia magnética funcional (RMf) que la percepción de malestar no amenazante se interpreta en la neuromatriz del dolor como placer, lo que da como resultado una hipoalgesia sistémica (Moseley GL 2003). También se han encontrado marcadores inflamatorios circulantes en pacientes con dolor de espalda inespecífico y se han atribuido a cambios osteoartríticos, y en un estudio se observó una disminución significativa de las citocinas proinflamatorias después de una sola manipulación (Teodorczyk-Injeyan JA et al 2006). Por otra parte, cuando aplicamos la técnica de PICA-f en ramos posteriores con el dispositivo EPI-Alpha (EPI Advanced SL) hemos observado que se produce un efecto hiopalgésico significativo de larga duración. Esto puede explicarse, además del efecto inhibitorio de la sensibilización a nivel del SNC, también porque el cerebro puede interpretar este alivio del dolor como una recompensa, especialmente si es inesperado o mayor de lo esperado. Las sensaciones de recompensa inesperadas dan como resultado la liberación fásica del neurotransmisor dopamina que, además de contribuir a la hipoalgesia sistémica, facilita la motivación para buscar nuevamente esa sensación de recompensa. Es por este motivo, que los pacientes en general aceptan con agrado el PICA-f debido al efecto inmediato de beneficio-recompensa. Permitiendo de esta manera emprender un proceso de exposición gradual al movimiento. Una mejora gradual del movimiento conducirá a adaptaciones neurofisiológicas que faciliten la habituación al estímulo nociceptivo que se habrá visto reducido por el efecto del PICA-f lo que resultará en una reducción gradual y más acelerada del dolor.
Si bien existe la confianza de que tanto al terapia manual como la técnica EPI®️ ecoguiada son modalidades terapéuticas dirigidas a reducir el dolor lumbar y mejorar la función, sus influencias e interacciones biomédicas, psicológicas y sociales específicas aún no se han entendido completamente. Es por este motivo que debemos seguir investigando para comprender completamente su papel dentro del manejo biopsicosocial del paciente dolor lumbar.
Figura 1. Imagen de resonancia magnética de una persona con degeneración discal pero asintomático.
