เว็บไซต์คืออะไร?

https://www.facebook.com/906328682554254/

Dr. Passathorn Julayanont - จักษุแพทย์ ผ่าต้อกระจก และ จอประสาทตา, Bangkok (2026)

จักษุแพทย์เฉพาะทางจอประสาทตาและวุ้นตา ให้คำปรึกษา ตรวจ และดูแลโรคตา เช่น ต้อกระจก และโรคจอประสาทตา ด้วยแนวทางทางการแพทย์ที่ได้มาตรฐาน | Retina & Cataract Specialist in Bangkok, Thailand — providing consultation, comprehensive eye care and surgery.

14/11/2025

🍭🧁 เบาหวานขึ้นตา…ขึ้นได้ยังไง?

“ยังมองเห็นชัดดี ทำไมต้องตรวจตาทุกปี?”

ในห้องตรวจ เรามักจะเจอคำถามจากคนไข้ที่มาตรวจคัดกรองเบาหวานขึ้นตาประมาณนี้กันบ่อยๆ ในวันเบาหวานโลกวันนี้ เลยอยากมาเล่าสั้นๆ เกี่ยวกับเบาหวานขึ้นตากันหน่อยครับ

จริง ๆ แล้วเบาหวานขึ้นจอประสาทตา Diabetic Retinopathy (DR) เป็นโรคที่เริ่มขึ้นแบบ “เงียบสนิท” และหลายครั้งคนไข้รู้ตัวตอนเป็นมาระยะท้ายๆ แล้ว ถ้าโชคดีรักษาได้ทัน การมองเห็นก็กลับมาได้ แต่ถ้าโชคร้ายรักษาไม่ทัน อาจจะเสียการมองเห็นไปถาวรได้เลยครับ

🔬 เบาหวานทำอะไรกับจอประสาทตา?

เวลาน้ำตาลสูงนาน ๆ หลอดเลือดเล็กๆ ในจอประสาทตาจะเริ่มมีปัญหา 2 เรื่องหลักๆ คือ

1. รั่ว (Leakage)
เกิดจากผนังหลอดเลือดเสื่อม → มีเลือดหรือน้ำรั่วออกมา → ถ้าเกิดตรงกลางจอประสาทตาที่เรียกว่า macula ก็จะทำให้เนื้อจอประสาทตาที่เคยบางสวยดี บวมขึ้นมา เราเรียกภาวะนี้ว่าจุดรับภาพชัดบวมจากเบาหวาน DME (Diabetic Macular Edema)

2. อุดตัน (Occlusion)
หลอดเลือดอุดตันทำให้จอประสาทตาขาดออกซิเจน
ตรงนี้แหละครับที่ร่างกายจะหลั่งสารชื่อว่า VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ทำให้เกิดการสร้างหลอดเลือดใหม่ (neovascularization) แต่ปัญหาก็คือ หลอดเลือดที่งอกใหม่พวกนี้ เปราะมาก และแตกง่าย ทำให้
→ เลือดออกในวุ้นตา (Vitreous hemorrhage)
→ พังผืดดึงรั้งจนจอประสาทตาลอก (tractional retinal detachment, TRD)

⸻

👁 อาการเป็นยังไง
- ระยะแรก: ไม่รู้สึกอะไรเลย
- จุดรับภาพชัดบวม: ภาพตรงกลางมัว เบี้ยว เห็นเงาบังตรงกลาง
- เลือดออกในวุ้นตา → ภาพมัวลงกะทันหัน อาจเห็นภาพเป็นสีส้มๆ แดงๆ น้ำตาลเข้ม บางคนบอกว่าเหมือนเห็นน้ำตกไหล
- พังผืดดึงจอประสาทตาลอก: ภาพมัวลงแบบค่อยเป็นค่อยไป ถ้าลอกถึงตรงกลางก็จะมัวลงมากๆ

🩺 รักษายังไงได้บ้าง

• คุมค่าน้ำตาล ความดัน ไขมัน
เป็นพื้นฐานที่สุด แก้ที่ต้นเหตุไปเลย และได้ผลชัดเจนที่สุดในระยะยาว ต้องอาศัยวินัย ความอดทน เพราะต้องคุมน้ำตาลดีต่อเนื่องหลักปีถึงจะเริ่มรู้สึกว่าดีขึ้น

• ฉีดยา Anti-VEGF เข้าวุ้นตา
จะช่วยยับยั้งการสร้างหลอดเลือด ช่วยลดการบวมของจุดรับภาพชัด มักจะต้องฉีดอย่างน้อย 3 ครั้ง อาจจะยืดระยะห่างระหว่างการฉีดแต่ละครั้งได้ แต่บางคนอาจจะต้องมีการเปลี่ยนชนิดยาถ้าอาการไม่ดีขึ้น

• ฉีดยา steroid เข้าวุ้นตา
จะช่วยลดการอักเสบและลด permeability ของหลอดเลือด → ลดน้ำรั่วและการบวมของจุดรับภาพชัด

• ยิงเลเซอร์ PRP (Panretinal Photocoagulation)
เป็นการยิงเลเซอร์เพื่อทำลายเนื้อจอประสาทตาส่วนขอบๆ ที่มักจะขาดเลือด เพื่อลดการสร้าง VEGF ระยะยาวถ้าได้ผลจะทำให้หลอดเลือดที่งอกมาฝ่อลงไปได้

• ยิงเลเซอร์เฉพาะจุด (focal/grid laser)
เป็นการยิงเลเซอร์น้อยๆไปบางตำแหน่งที่มีการบวม จะใช้ในการบวมที่ไม่ได้อยู่ตรงกลางจอประสาทตามากนัก

• ผ่าตัดวุ้นตา (Vitrectomy)
เป็นการผ่าตัดและดูดวุ้นตาส่วนใหญ่ในตาออก เป็นทั้งการล้างเลือดที่ออกในวุ้นตา และช่วยลดปริมาณสาร VEGF ถ้ามีพังผืดก็จะทำการตัดและลอกพังผืด ซ่อมจอประสาทตาที่โดนดึงด้วย รวมทั้งสามารถทำการยิงเลเซอร์จอประสาทตาไปด้วยเลยก็ได้

อ่านดูแล้ว จะเห็นว่า DR เป็นโรคที่เริ่มมาแบบเงียบๆ แต่ถ้าเริ่มรู้สึกได้ว่ามีอาการแล้วแสดงว่าเป็นมาเยอะ ซึ่งถ้ามาเริ่มตรวจตอนเป็นเยอะแล้วการรักษาก็จะยากและซับซ้อนขึ้นมากๆ เสี่ยงที่จะเสียการมองเห็นถาวรด้วย

สำหรับคนที่เป็นเบาหวานทุกคน แม้มองเห็นชัด ก็ไม่ได้แปลว่าจอประสาทตาปกติดีเสมอไป ปัจจุบันเราจึงอยากให้ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนได้ควรตรวจตาปีละครั้ง และควรตรวจโดยการหยอดยาขยายม่านตาให้ดูจอประสาทตาได้ครบทุกบริเวณ เพื่อให้เราเห็นความเปลี่ยนแปลงตั้งแต่ระยะแรก ๆ และรักษาได้ทันเวลาที่ให้ผลดีที่สุดครับ 👁

#สุขภาพตา #เบาหวานขึ้นตา #ตรวจตา #จักษุแพทย์

Photo credit:
- http://www.nei.nih.gov/photo/eyedis/index.asp
- SMART-Servier Medical Art

09/11/2025

👨🏻‍🦳 “อาจจะไม่ได้เป็นคนที่ทำให้เห็นชัด แต่ช่วยให้คนไข้มองเห็นโอกาสในการรักษาต่อ“

เมื่อวานมีคนไข้ท่านหนึ่งมาปรึกษา เป็นชายอายุ 69 ปี มากับภรรยา ตามัวลงช้าๆมาหลายปีจนขับรถไม่ไหว เลยไปรักษาผ่าตัดต้อกระจกข้างหนึ่งจากที่อื่นมา แต่ยังใส่เลนส์เทียมไม่ได้และมีชิ้นเลนส์ต้อกระจกหล่นในวุ้นตา ยังมีการอักเสบอยู่

จากการตรวจพบว่า จอประสาทตาข้างนี้ยังดีมาก เลยแนะนำให้ผ่าตัดเอาเศษเลนส์ที่หล่นอยู่ในวุ้นตาออกและใส่เลนส์เทียมแบบฝังขาเลนส์ (Intrascleral IOL fixation)

ส่วนอีกข้างเป็น ต้อกระจกสุก (brunescent cataract) แบบในรูปนี้เลยครับ เลนส์กลายเป็นสีน้ำตาลเข้ม ตอนนี้เห็นทุกอย่างเป็นมัวๆ สีส้มไปหมด
ข้างนี้ผมก็แนะนำให้รีบผ่าตัดต้อกระจกโดยเร็วที่สุด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน

ปรากฎว่าคนไข้บอกว่าไม่อยากผ่าแล้ว ปล่อยให้ตาสองข้างเป็นแบบนี้จะดีกว่า ข้างที่ผ่าแล้วก็พอเห็นลางๆ แบบเดินในบ้านได้ ที่กลัวกว่าคือเค้าอาจจะอยู่อีกไม่นาน เลยอยากเก็บเงินก้อนสุดท้ายไว้ให้ภรรยาใช้จะได้ไม่ต้องลำบาก รู้สึกได้เลยว่าคนไข้รักภรรยามากจริงๆ

ฟังแล้วรู้สึกเศร้าแทน แต่ไม่อยากให้ถอดใจเท่านี้ ลองอธิบายถึงโรคในอนาคตต่อว่าถ้าตามืดลงกว่านี้ จะยิ่งลำบากมาก จากเดิมที่เดินไปมาในบ้านได้อาจจะต้องให้ภรรยาทำทุกอย่างให้ อย่างน้อยถ้ามีตาหนึ่งข้างที่กลับมาเห็นชัด ก็ยังสามารถช่วยดูแลกันและกันได้เหมือนเดิม

คนไข้ยังลังเลเรื่องค่าใช้จ่าย เราเลยอธิบายเรื่องสิทธิ์การรักษาและทางเลือกในระบบสุขภาพบ้านเรา เพราะจริง ๆ แล้ว คนไข้สูงอายุหลายคนยังไม่รู้ว่า ระบบสุขภาพของเรามีช่องทางให้เข้าถึงการรักษาได้มากกว่าที่คิด บางครั้งเราอาจไม่จำเป็นต้องเป็นคนรักษาเอง แต่อย่างน้อยได้เปิดโอกาสให้คนไข้ได้รู้ว่ายังมีทางรักษา และช่วยให้เขาเข้าสู่ระบบที่เหมาะสมได้ก็ดีมากแล้ว

ผมบอกคนไข้ก่อนกลับ ไม่ว่าจะเป็นที่ไหน อย่าปล่อยทิ้งไว้ไม่ไปรักษานะครับ คนไข้ยิ้มตอบว่า ครับหมอ...ผมสัญญาว่าจะรีบไปติดต่อโรงพยาบาลตามสิทธิ์ใกล้บ้าน สีหน้าดูกังวลน้อยลงกว่าตอนเข้ามาเจอเยอะเลย

การได้รู้ว่ายังมีทางรักษา ก็อาจเป็นจุดเริ่มต้นของการมองเห็นใหม่ในอีกความหมายหนึ่ง

นพ.ภัสธรณ์ จูละยานนท์
จักษุแพทย์เฉพาะทางจอประสาทตาและวุ้นตา

#หมอตา #จักษุแพทย์ #ต้อกระจก #สุขภาพตา
#ตรวจตา #สุขภาพดวงตา

05/11/2025

👁 PRIMA กับความหวังใหม่ของผู้ป่วยจอประสาทตาเสื่อมในผู้สูงอายุ ชนิดแห้ง (Dry AMD) ที่มีจุดรับภาพฝ่อในระยะท้าย (Geographic Atrophy, GA)

GA คือระยะท้ายของโรคจอประสาทตาเสื่อมในผู้สูงอายุชนิดแห้ง ที่เซลล์รับแสง (Photoreceptor) และเซลล์เม็ดสีจอประสาทตา (Retinal pigment epithelium, RPE) จะค่อย ๆ ตายฝ่อลงไป ทำให้การมองภาพตรงกลางหายไป (scotoma)

ปัจจุบันทั่วโลกมีผู้ป่วยโรคนี้ประมาณ 5 ล้านคน และที่ผ่านมาไม่เคยมีวิธีการรักษาใดที่จะทำให้คนไข้มองเห็นดีขึ้น” มีเพียงยากลุ่ม Complement inhibitor ที่ช่วยชะลอโรคไม่ให้เซลล์ฝ่อมากกว่าเดิม และยังต้องอาศัยการฉีดยาเข้าวุ้นตาทุก 1–2 เดือน แต่ก็ไม่ได้ทำให้การมองเห็นชัดขึ้น

เดือนที่แล้วนี้เองครับ มีงานวิจัยที่สร้างความหวังให้คนไข้โรคนี้ ได้เผยแพร่ใน New England Journal of Medicine (NEJM) วารสารการแพทย์ที่หมอทุกคนต้องรู้จัก นั่นก็คือ ผลการวิจัยฝังไมโครชิปที่ชื่อว่า PRIMA ในคนไข้โรคนี้จริงๆ

PRIMA (Photovoltaic Retinal Implant Microarray) เป็นไมโครชิปที่หน้าตาเหมือนแผ่นโซลาร์เซลล์จิ๋ว ที่ต้องผ่าตัดปลูกถ่ายฝังเข้าไปใต้จอประสาทตา (Subretinal Photovoltaic Implant)

กลไกทำงานของ PRIMA
- แผ่นไมโครชิป 2×2 มม. หนา 30 ไมครอน ประกอบด้วย photovoltaic pixel 378 จุด ที่จะทำหน้าที่เปลี่ยนแสงเป็นกระแสไฟฟ้า
- คนไข้จะได้รับการผ่าตัดปลูกถ่าย PRIMA เข้าไปใต้จอประสาทตาในบริเวณที่เป็น GA
- หลังจากนั้น ผู้ป่วยจะต้องใส่ แว่นตาพิเศษ ที่มี กล้อง จับภาพและฉายภาพไปยังไมโครชิป ด้วยแสงความยาวคลื่น 880 nm (near-infrared)
- Photovoltaic pixel แต่ละจุดจะเปลี่ยนแสงเป็นกระแสไฟฟ้า ไปกระตุ้นชั้น bipolar cells เพื่อส่งสัญญาณภาพไปยังสมองแบบไร้สาย
- แว่นตานี้จะออกแบบใหัเลนส์แว่นโปร่งใส ทำให้ผู้ป่วยยังใช้จอประสาทตาส่วนรอบนอกมองตามธรรมชาติได้อยู่
- เป็นการผสมผสานการมองรอบนอกตามธรรมชาติด้วยเซลล์รับแสงคนไข้เอง ควบคู่กับ การมองตรงกลางแบบ artificial vision ได้พร้อมกัน

งานวิจัยที่ตีพิมพ์ใน NEJM (PRIMAvera Study) เป็นงานวิจัยแบบ open-label ที่ทำในหลายโรงพยาบาลในยุโรปเฉพาะในคนไข้โรค GA โดยเน้นเปรียบเทียบการมองเห็นก่อนและหลังการปลูกถ่าย ที่ตอน 6 และ 12 เดือน โดยเกณฑ์ที่ทีมเค้าจะเอามาบอกว่าผู้ป่วยมองเห็นดีขึ้นจริงๆ คือระดับการมองเห็น (Visual Acuity, VA) ที่ดีขึ้น ≥0.2 logMAR ซึ่งก็คือเห็นดีขึ้นประมาณ 2 บรรทัดจากชาร์ตที่เวลาเราตรวจตาจะต้องไปอ่านตัวเลขกันก่อนทุกครั้งนั่นเอง เค้ายังเน้นดูเรื่องความปลอดภัยของคนไข้ด้วย ว่ามีอาการข้างเคียงที่รุนแรงด้วยมั้ย

งานวิจัยนี้ ได้ผ่าตัดปลูกถ่ายไมโครชิปไปทั้งหมดในคนไข้ 38 คน (แต่ระหว่างทางจนมาครบหลังผ่า 12 เดือนมีคนไข้ออกจากงานวิจัยไป 6 คน) คนไข้ทุกคนที่ได้รับการปลูกถ่ายจะต้องมีอายุ 60 ปีขึ้นไป และมี GA ทั้งสองตา ตาข้างที่จะผ่าต้องมี VA แย่กว่าหรือเท่ากับ 1.2 logMAR (≈20/320) และรอยโรคจะต้องครอบคลุมจุดกลางจอประสาทตา (fovea) และพื้นที่ส่วนที่ฝ่อจะต้องใหญ่กว่าตัวชิป (>2.4 มม.)

ผลที่ได้อ่านแล้วใจชื้นมากๆครับ เค้าพบว่าพอครบ 12 เดือนแล้วเนี่ย มีคนไข้ถึง 81% ที่การมองเห็นดีขึ้นจริงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วย (P

04/11/2025

👁‍🗨 เศษเหล็ก 2.5 มิลลิเมตร กับการผ่าตัดสองรอบที่ป้องกันได้

มีเคสอาทิตย์ก่อนที่อยากเล่าให้ฟังครับ
คนไข้ผู้ชายอายุ 32 ปี ทำงานในอู่ซ่อมรถ
ระหว่างใช้ค้อนทุบเหล็กมีเศษวัตถุกระเด็นเข้าตาซ้ายปวดตาขึ้นมาทันทีและเห็นเงาดำลอยในตา กลับมาดูอีกรอบจึงพบว่าค้อนแตก และรีบไปตรวจตา

ที่ตาซ้าย ตรวจพบแผลเล็ก ๆ ที่กระจกตา
ตาข้างนั้นมีความดันต่ำ ม่านตาฉีกขาด เลนส์มีรอยขุ่นและในวุ้นตามีเลือดอยู่ ตอนนั้นสรุปได้ทันทีว่ามีภาวะลูกตาแตก (Open globe injry) CT scan พบเงาของวัตถุโลหะขนาดครึ่งเซนติเมตรฝังอยู่ในลูกตา ที่ตำแหน่งลึกถึงผนังตาด้านหลัง ใกล้กล้ามเนื้อตามากๆ ตอนนั้นทีมจึงตัดสินใจผ่าตัดทันที
⸻

🔹 การผ่าครั้งแรก

เราทำการผ่าตัดกันแบบดมยาสลบ เพราะต้องอาศัยความนิ่ง และคนไข้มักจะปวดมาก โดยเริ่มจากการเย็บซ่อมแผลที่กระจกตา เพื่อให้ลูกตาคงความดันและผ่าขั้นตอนอื่นต่อได้ จากนั้นจึงใช้เครื่องมือผ่าตัดสลายเลนส์ที่ขุ่นออก (phacoemulsification) และ ตัดวุ้นตา (vitrectomy) เพื่อล้างเลือดออกจากด้านใน

พอเลือดน้อยลง ก็เริ่มเห็นปลายเศษเหล็กที่ฝังทะลุผ่านจอประสาทตาและผนังตาอยู่ จึงยิงเลเซอร์รอบรอยแผลฉีกจอตาเพื่อป้องกันจอตาลอกพร้อมกับหยุดเลือด และพยายามดึงออกชิ้นเหล็กออก แต่ไม่ว่าจะใช้ forceps แบบไหนจับ ชิ้นเหล็กก็ไม่ขยับเลยเพราะมันฝังแน่นและลึกมาก จึงจำเป็นต้องปล่อยชิ้นเหล็กไว้ตรงนั้นก่อน และใส่อากาศในลูกตาเพื่อช่วยพยุงจอตาและให้ยาฆ่าเชื้อเข้าลูกตาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

หลังผ่ารอบแรก ทีม retina จึงเห็นตรงกันว่า เศษเหล็กนี้ต้องเอาออกจาก “ด้านนอกตา” เท่านั้น จึงปรึกษากับทีม Oculoplastic ซึ่งเชี่ยวชาญการผ่าตัดรอบเบ้าตา และทีม Muscle เนื่องจากการจะเอาชิ้นเหล็กนี้ออกจากด้านนอกนั้นน่าจะต้องยอมตัดกล้ามเนื้อตาที่หุ้มอยู่ออกชั่วคราว

⸻

🔹 การผ่าครั้งที่สอง

ผ่ารอบนี้ทั้ง 3 ทีมหมอตาต้องเข้ามาช่วยกัน เริ่มจากทีม oculoplastic เปิดเยื่อตาฝั่งหางตา แล้วเลาะจนถึงกล้ามเนื้อตา ลองแหวกดูก็ยังไม่เจอชิ้นเหล็ก
จึงต้องตัดแยกกล้ามเนื้อนี้ออกชั่วคราว เพื่อเปิดทางไปยังตำแหน่งที่เศษเหล็กฝังอยู่ ทันทีที่เห็นชิ้นเหล็ก ก็ลองพยายามคีบออกด้วยเครื่องมือต่างๆ แต่ก็คีบไม่สำเร็จ เพราะชิ้นเหล็กฝังแน่น ส่วนที่ยื่นออกมาก็ขอบมนเลยคีบไม่ติด เลยได้ทีของเครื่องมือพิเศษ ก็คือ แม่เหล็กไฟฟ้า ที่พอเอาเข้ามาจ่อและเปิดพลังงาน ชิ้นเหล็กก็ค่อยๆถูกดึงหลุดออกมา จากนั้นทีม muscle จึงเข้ามาเย็บกล้ามเนื้อตากลับเข้าที่ และทีม retina ก็ผ่าเข้าไปล้างเลือดและยิงเลเซอร์เพิ่มเติมในลูกตาอีกรอบ
⸻
เศษโลหะชิ้นนั้นเล็กไม่ถึง 3 มิลลิเมตร
แต่ต้องผ่าตัดถึงสองรอบ ใช้หมอตาถึงสามทีม หมอดมยา พยาบาลและผู้ช่วยอีกหลายชีวิต รวมทั้งยังต้องใช้เครื่องมือเฉพาะทางนับเป็นต้นทุนหลายแสนบาท และเวลาผ่าตัดรวมกันหลายชั่วโมงเพื่อเอาออก
⸻
เคสแบบนี้ไม่ใช่เรื่องไกลตัวเลยครับ
อุบัติเหตุตาจากเศษโลหะเกิดขึ้นบ่อยมากในอาชีพช่าง และทั้งหมดนี้ป้องกันได้ด้วย แว่นตานิรภัยราคาหลักร้อยบาท

เพราะเมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้นมาแล้ว
การรักษาต้องใช้ทีมแพทย์ เครื่องมือ และงบประมาณที่สูงกว่าการป้องกันหลายร้อยเท่า

เอามาเล่า เพราะอยากฝากถึงทุกคนที่ทำงานในสภาพแวดล้อมเสี่ยง รวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้เห็นความสำคัญของการใส่อุปกรณ์ป้องกันดวงตาอย่างจริงจัง

เพราะ “ดวงตา” เสียแล้วเสียเลย ไม่มีอะไรมาทดแทนได้เลยครับ 👁

—
👨‍⚕️ นพ.ภัสธรณ์ จูละยานนท์ (Dr. Passathorn Julayanont)
จักษุแพทย์เฉพาะทางจอประสาทตาและวุ้นตา
Ophthalmologist – Retina & Cataract Specialist, Bangkok

#หมอตา #จักษุแพทย์ #อุบัติเหตุจากการทำงาน

26/10/2025

สวัสดีครับ ผม นพ.ภัสธรณ์ จูละยานนท์
(Dr. Passathorn Julayanont)
จักษุแพทย์เฉพาะทางจอประสาทตาและวุ้นตา ดูแลผู้ป่วยโรคตา เช่น ต้อกระจกและโรคจอประสาทตา ด้วยแนวทางทางการแพทย์ที่ได้มาตรฐาน

เพจนี้จัดทำขึ้นเพื่อแบ่งปันความรู้เกี่ยวกับสุขภาพดวงตา
ให้ข้อมูลเรื่องการตรวจและดูแลสายตา โรคต้อกระจก โรคจอประสาทตา
รวมถึงเทคโนโลยีที่ใช้ในการตรวจและรักษาในปัจจุบัน
เพื่อช่วยให้ทุกคนเข้าใจการดูแลดวงตาได้ถูกต้อง ปลอดภัย และเหมาะสมกับแต่ละบุคคล

ขอบคุณที่ติดตามครับ
👁 Retina & Cataract Specialist in Bangkok, Thailand
#หมอตา #จักษุแพทย์ #ผ่าต้อกระจก #โรคจอประสาทตา

ที่อยู่

Bangkok