13/08/2026
文章分享 發表於2017年個人的部落格
「整形外科醫師專業養成的進化論」
整形外科期刊PRS常常有對整形外科教育，與整形外科醫師養成的金玉良言。
美國Scott & White醫療中心的整形外科主任、住院醫師課程負責人Robert A. Weber與 哈佛醫學院的Havard medical international 的教學VP H. Thomas Aretz 發表在2012年PRS的文章 "Climbing the Ladder from Novice to Expert Plastic Surgeon" (PRS 2012;130:241) ，對於有心指導整形外科住院醫師、 或關心整形外科住院醫師養成的人很有幫助。說實話我覺得其實與做任何與career相關的專業養成都很類似，因此與大家分享這一篇文章，與我讀這一篇文章的感想。
醫師的養成需要投注大量的資源與時間，但是否新鮮人、非專家在投注時間、不斷地練習後，就一定能變成專家呢？ 答案是否定的。這也讓住院醫師教育與養成的計劃、方式愈來愈受到重視。有句話是這麼說的 "Practice makes perfect."但是現實生活中 "Practice makes permanent, not perfect." 有意義的學習、練習即使量少、時間短，產生的效果也遠優於無意義的、盲目的學習、練習。
想要規劃教學的計劃，先要知道， 與剛入行的新鮮人、或非專家究竟有什麼不同？ 在面對臨床問題時做出決策，整形外科醫師的決策步驟可以分解成如下圖一：
問題
辨識問題是解決問題的第一步。辨識問題包括了解問題的存在、了解問題的嚴重性、依不同的原則排定處理問題的優先順序。有經驗的醫師在出了問題時能很快的警覺「出了問題」，經驗的累積能幫助這些辨識問題、「確認模式」的速度與正確性。
我的選項
現實生活中解決問題的方法通常不只一種，有經驗的醫師通常能列出數種方法，選擇最合適的、並且還有一至兩個備案plan B ，並且能擬定合理的步驟來完成這些解決問題的方法。亦即他們有龐大且與臨床相關的類比資料庫。
我的選擇
有經驗的醫師在辨識出問題後，常常能直覺跳出最佳的選項，亦即有效的「捷徑」。
行動
顯而易見，有經驗的外科醫師擁有豐富的技巧，在執行手術時能幫助病人，以更短的時間、更少的出血、更低的併發症機率完成手術 。
做好了嗎？
這是專家與非專家最大的差異點，專家在每一次的決策中能反覆檢查並從中獲得更多經驗，幫助他們在下一次的決策中不斷進步、做得更好。因此自我反省思考，是要成為專家最重要的一步。
隨著經驗的累積與解決問題的能力愈來愈好，愈來愈有自信，非專家與專家的思考內容大不相同，可以參考下面的表格一：
禪宗有個較玄的說法：
「悟道之前，見山是山，見水是水；見道之後，見山不是山，見水不是水；大徹大悟之後，見山還是山，見水還是水」。
我覺得這個有一點玄，這篇西方人寫的論文提出了類似的四個階段，倒是更精確的指出整形外科醫師養成的特色與相對應的學習方法。
四個階段
1. Unconscious Incompetent (You do not know that you do not know)你不知道你不知道
因為所見所知有限，在學習到新的能力之前，初學者常常不知道其實他不知道，也無法了解學習的意義 不知道自己處在這樣的階段。教師應該讓初學者了解學習的意義，與讓初學者意識到其實自己不知道不知道。這樣可以幫助初學者跨入第二階段，這個階段的學習另一個很重要的，是建立知識的廣度，並且將各個片段的知識連結起來形成日後可供利用的網路。
2. Conscious Incompetent (You know that you do not know)你知道你不知道
通常第二年的住院醫師處在這個階段。他們了解他們不知道的東西比知道的東西還要多，而學習的愈多，就愈了解自己的無知。這樣的結果容易給自己壓力、容易使人挫折，也容易在學習上出現防衛的行為。教師在這一階段最重要的是給予支持與鼓勵，這個階段的學習要認識經典的、最常見且已有大量臨床證據支持的問題解答方法，反覆學習可以熟悉疾病、辨識出問題下正確的診斷，並且開始建立自己解決問題的捷徑。
3. Conscious Competent (You know that you know)你知道你知道
隨著能力的開展，現階段的整形外科醫師學習地愈來愈快、也愈來愈容易抓到重點。通常總醫師處在這個階段，他們能從臨床的處置與反應直接學習，而且獲得成就感與信心。隨著習得新知識，並且自行融入自己的技巧與經驗，達到反射與熟練的境界。當然，學習目標愈複雜、或天份愈不夠，這樣演進所花的時間就愈久。這一階段的醫師可以自行獨立完成手術，但是還不到可以指導別人的程度。這一階段的學習目標要能快速輕易診斷常見的問題，有效率的從過往的經驗類比做出治療決策，建立愈來愈多屬於自己的捷徑。然後醫師會發現，精進讓自己如何獲得知識，比精進自己獲得什麼知識來的重要。
4. Unconscious Competent (You Do not think about knowing)想都不用想，你就是知道
邁入大師階段的整形外科醫師可以有這樣的能力，他們學識豐富，而且能靈活地運用在臨床的問題上。他們形成了有效率的知識網路，幫助他們更快速更有效率的接收新知。這樣的良性循環讓他們更有動力將專業知識耕耘鑽研地更深入。臨床上常見他們有效率地解決了病人的問題，但是他們不需要就每一個細節去思考，事情就是這麼自然完成了。
如何抵達第四個階段？學習活動要因應不同的階段有不同的設計，對第一個階段的初學者，要讓他們多觀看專家的做法、多問問題。在這個階段用一個問題來回答他們的問題是不適合的，討論太新觀念技巧的期刊會議可能也不適合，實際案例的模擬與討論可能就很適合。問他們的問題要圍繞who, what, where, and when，如果他們提出問題，盡量告訴他們問題的解答，並且告訴他們做出解答的邏輯推理，對他們會很有幫助。
對於第二階段的學習者，要給予實做的經驗。不要一次給予太複雜的挑戰，可以給予分階段但較容易完成的問題讓學習者參與。問題要完全以整形外科醫師應具備的基礎知識、觀念與技巧為出發點，要讓這一階段的學習者能熟悉基本的疾病與處理方式，能分辨正確與不正確的資訊與處理方式。對第二階段的學習者提問要建立一個友善的環境，鼓勵他們思考與回答，可以使用比較與對比式的問題，讓他們嘗試著下決定，可以在他們回答後再問「What if...」讓他們建立自己的後備計劃與漸漸熟悉例外案例的處理方式。也可以請他們想一想「你要如何跟其他人解釋」，往第三階段邁進。
到了第三階段的學習者則剛好相反，要給予這一階段的學習者較困難、較異常的資訊，從主動指導退居幕後，讓學習者自己試著解決各種問題。期刊會議對這個階段的學習者很有幫助，併發症與死亡會議則可以提醒他們醫療上人力有時而窮的現實面，也可以幫助他們擴張自己的經驗與知識網路。
到了第四個階段通常沒有人能教這些專家什麼了，但是專家可以自行學習，而且在醫學的領域，其實完美是不可能的。在這個階段的醫師除了自我精進，也負擔一定的社會責任與對後輩的教學義務。
對於第一階段的後輩，Fuel the enthusiasm點燃他們的熱情
對於第二階段的後輩，Soothe the insecurities安慰他們的不安
對於第三階段的後輩，Loosen the rigidity圓融他們的銳氣
對於第四階段的後輩，Engage the wisdom精進他們的智慧
本文作者為整形外科 莊昆霖醫師
