21/08/2026
TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH KHÔNG ĐIỂN HÌNH (NCCAH)
----------
Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH - Congenital adrenal hyperplasia) là một nhóm các rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng đến quá trình sinh tổng hợp cortisol.
Mặc dù NCCAH là một nguyên nhân hiếm gặp gây rối loạn phóng noãn và hiếm muộn, tuỳ nhiên biểu hiện bệnh lý này gần tương tự với PMOS. Do đó, việc nắm rõ cách tiếp cận và loại trừ NCCAH trước khi chẩn đoán PMOS là rất quan trọng.
Trong lịch sử, y văn phân loại bệnh thành:
👉🏻 CAH thể điển hình
👉🏻 CAH thể không điển hình (NCCAH)
Tuy nhiên, quan điểm hiện nay cho rằng các biến thể alen của CYP21A2 và biểu hiện kiểu hình tương ứng tạo thành một phổ liên tục, thay vì hai nhóm hoàn toàn tách biệt.
----------
SƠ LƯỢC CAH THỂ ĐIỂN HÌNH
✅ Tần suất: 1:14.000 - 1:18.000 trẻ sinh ra
✅ Đặc trưng bởi: Hoạt tính enzyme giảm nghiêm trọng hoặc mất hoàn toàn, dẫn đến suy giảm sản xuất cortisol
✅ CAH điển hình thường biểu hiện sớm ngay từ giai đoạn sơ sinh
✅ Cơ chế bệnh sinh: Hoạt tính enzyme gần như không còn --> Feedback âm lên trục HPA --> Các steroid tiền chất tăng cao chuyển hướng sang Tăng sản xuất androgen thượng thận
✅ Có thể tuvong vì các cơn mất muối, biểu hiện với hạ natri máu, tăng kali máu, toan chuyển hóa và sốc
✅ Thường được phát hiện sớm từ sơ sinh, trẻ thường có bộ phận sinh dục mơ hồ
✅ Điều trị: Glucocorticoid + Mineralcorticoid bổ trợ
---------
TỔNG QUAN NCCAH
✅ Tần suất: Chưa rõ do không có chiến lược sàng lọc cho NCCAH, nhưng ước tính khoảng 1:200
✅ Hoạt tính của 21OHD còn 20-50%, BN thường có:
👉🏻 Sản xuất cortisol và aldosterone bình thường
👉🏻 Androgen thượng thận tăng nhẹ
✅ Kiểu hình của NCCAH thường tương tự và dễ bị chẩn đoán nhầm với PMOS
👉🏻 Rậm lông
👉🏻 Thiểu kinh
👉🏻 Mụn trứng cá
👉🏻 Khó có thai
----------
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Thiếu hụt enzyme 21-hydroxylase (21OHD) gây tích tụ tiền chất steroid và tăng sản xuất androgen
Thông qua cơ chế chính
✅ Tắc nghẽn chuyển đổi tiền chất: Thiếu 21-OHD để chuyển đổi
👉🏻 17-OHP thành 11-deoxycortisol (tiền chất của Cortisol)
👉🏻 Progesterone thành Deoxycorticosterone (tiền chất của Aldosterone) --> tăng progesterone mãn tính
✅ Tăng chuyển hoá androgen:
👉🏻 Tắc nghẽn chuyển hoá 17-OHP --> chuyển hướng sang chuyển hoá DHEA và các androgen
👉🏻 DHEAS có thể bình thường hoặc tăng nhẹ --> không có ý nghĩa trong phân biệt với PMOS
👉🏻 Adrostenedione ↑
👉🏻 Testosterone ↑
✅ Buồng trứng dạng PCOM
👉🏻 Cường androgen thượng thận và tăng progesteone mãn tính gây rối loạn trục HPO --> Tăng tần số xung GnRH --> Tăng LH --> Cường androgen buồng trứng --> RLPN
❗️Như vậy, cơ chế hiếm muộn liên quan NCCAH:
👉🏻 Rối loạn phóng noãn do androgen ưu thế
👉🏻 Progesterone tăng mãn tính
👉🏻Ức chế xung GnRH --> bất thường tỷ LH/FSH
👉🏻Pseudo-luteal phase: trạng thái nội thiết giống đang ở pha hoàng thể dù chưa có phóng noãn --> nang phát triển kém, trưởng thành bất thường, không phóng noãn
👉🏻NMTC trưởng thành sớm --> lệch cửa sổ làm tổ
----------
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Lâm sàng NCCAH không khác biệt với PCOS --> Phân biệt chủ yếu dựa vào xét nghiệm 17-OHP
✅ Testosterone
👉🏻 Cả NCCAH và PMOS đều có tình trạng tăng Testosterone toàn phần
👉🏻 PMOS: SHBG thường giảm và Testosterone tự do tăng ưu thế
👉🏻 NCCAH: SHBG thường bình thường, Testosterone tự do thường bình thường hoặc tăng nhẹ
👉🏻 Testosterone tăng nhưng không ưu thế Testosterone tự do (như PMOS) có thể là một dấu hiệu gợi ý, nhưng không đặc hiệu
✅ 17-OHP
👉🏻 Giá trị tham chiếu:
👉🏻 < 2 ng/mL: loại trừ NCCAH
👉🏻 2-10 ng/mL: Borderline --> ACTH test xác nhận
👉🏻 > 10 ng/mL: NCCAH
👉🏻 Thời điểm: Buổi sáng, tốt nhất trước 8 giờ, trong pha nang noãn
👉🏻 17-OHP có nhịp ngày đêm, liên quan đến ACTH
👉🏻 17-OHP tăng sinh lý trong pha hoàng thể
✅ ACTH test
👉🏻 Cách thực hiện: Tiêm 0.25 mg cosyntropin (ACTH) và đo nồng độ 17-OHP sau 60 phút
👉🏻 17-OHP ≥ 10 ng/mL: NCCAH
👉🏻 17-OHP < 10 ng/mL: Loại trừ NCCAH
---------
ĐIỀU TRỊ
Tương tự PMOS, điều trị NCCAH cũng phụ thuộc vào vấn đề chủ
✅ Cường androgen (mụn trứng cá, rậm lông, rụng tóc) và chưa mong muốn mang thai
👉🏻 COC có hoạt tính kháng androgen mạnh (VD: Diane-35 (chứa CPA))
👉🏻 Spironolactone
✅ Mong muốn mang thai: Glucocorticoid liều thấp
👉🏻 Cơ chế: Hạ thấp nồng độ progesterone thượng thận (mục tiêu progesterone pha nang noãn < 0.6 ng/mL hay < 2 nmol/L) và giảm nồng độ androgen để khôi phục phóng noãn
👉🏻 Lựa chọn: Chỉ sử dụng glucocorticoid KHÔNG qua hàng rào nhau thai, bao gồm:
👉🏻 Hydrocortisone: 20-25mg/ngày
👉🏻 Prednisone: 2.5-5mg/ngày
👉🏻 Prednisolone: 2.5-5mg/ngày
👉🏻 Nếu mang thai: Cần tiếp tục duy trì đến hết thai kỳ (do NCAH có liên quan nguy cơ sẩy thai) (bằng chứng mức C)
👉🏻 Điều trị đến khi nào?
👉🏻 Chu kỳ kinh đều, có phóng noãn/Có thai (cân nhắc tiếp tục trong thai kỳ)
👉🏻 Progesterone pha nang noãn < 2 nmol/L
👉🏻 Nếu điều trị HTSS: vài tuần - vài tháng
----------
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. CLAAHSEN-VAN DER GRINTEN, Hedi L., et al. Congenital adrenal hyperplasia—current insights in pathophysiology, diagnostics, and management. Endocrine reviews, 2022, 43.1: 91-159.
2. CARMINA, Enrico, et al. Non-classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency revisited: an update with a special focus on adolescent and adult women. Human reproduction update, 2017, 23.5: 580-599.
----------
BS. Võ Thành Nhân - IVFMD
