11/06/2026
مطالبی در مورد عمومیات و معرفی Gulran Disease، تظاهرات کلینیکی و مشخصات لابراتواری، تشخیص و تشخیص های تفریقی، تداوی و منجمنت و اختلاطات این مریضی.
#پژوهشگر، نویسنده و Clinician : دکتور محمد احسان فروتن سعیدی
مریضی گلران یا Gulran Disease نام تاریخی نوعی مریضی شدید کبدی است که اولین بار در ولسوالی گلران ولایت هرات بهصورت اپیدمی مشاهده و ثبت گردید. امروزه این مریضی در منابع علمی با نامهای:
Hepatic Veno-Occlusive Disease (HVOD), Sinusoidal Obstruction Syndrome (SOS) or Pyrrolizidine Alkaloid-Induced Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome
شناخته میشود. این مریضی در اثر مصرف طولانی یا مکرر مواد غذایی و مشخصاً گندم آلوده به Pyrrolizidine Alkaloids ایجاد میشود؛ ترکیباتی که در برخی گیاهان هرزه از جمله Heliotropium spp. وجود دارند که در اصطلاح عوام این گیاه بنام چرمک یاد میشود و میتواند آسیب شدید و گاه کشندهای به کبد وارد نماید.
اهمیت مریضی گلران تنها به دلیل پیامدهای کلینیکی آن نیست، بلکه به عنوان یکی از بزرگترین اپیدمیهای مسمومیت غذایی ناشی از گیاهان سمی در جهان نیز شناخته میشود. این مریضی نمونهای کلاسیک از ارتباط مستقیم میان عوامل محیطی، کشاورزی، تغذیه و امراض کبدی محسوب میگردد.
:
اتفاقاً و از قضای روزگار، زادگاه من ولسوالی گلران است و تا جاییکه راجع به تاریخچه این مریضی تحقیق کردم، بزرگترین همهگیری این مریضیِ جگر، بین سالهای ۱۹۷۴ تا ۱۹۷۶ در غرب افغانستان به وقوع پیوست و اگر اشتباه نکنم در ماه ثور سال ۱۳۸۷ ه.ش بود که توسط WHO بصورت رسمی به ثبت و راجع به شیوع آن اعلان گردید. علت اصلی اپیدمی، آلودگی گندم مصرفی مردم به دانههای یک گیاه هرزه بنام Heliotropium یا همان چرمک بود. در دهه 1970 میلادی بود که هزاران نفر مبتلا گردیدند و متاسفانه تعداد قابل توجهی از مریضان جان خود را از دست دادند. بررسیهای اپیدمیولوژیک بعدی ارتباط قطعی میان مصرف غلات آلوده و بروز مریضی را اثبات نمود.
عامل مریضی:
عامل اصلی مریضی، Pyrrolizidine Alkaloids (PAs) است. این ترکیبات در بیش از ۶۰۰۰ گونهی گیاهی یافت میشوند که مهمترین آنها عبارتاند از:
Heliotropium species, Senecio species, Crotalaria species
در افغانستان، Heliotropium europaeum مهمترین گیاه مسئول این مریضی محسوب میشود که یک گیاه هرزه هپاتو توکسیک است.
:
پس از ورود Pyrrolizidine Alkaloids به بدن، این ترکیبات در کبد توسط سیستم Cytochrome P450 میتابولایز شده و به میتابولیتهای بسیار سمی تبدیل میشوند. این میتابولیتها باعث آسیب مستقیم حجرات Endothelial سینوزوئیدها و وریدچههای کوچک کبدی میگردند؛ در نتیجه، التهاب و تخریب حجرات Endothelial رخ میدهد. لومن وریدچههای مرکزی تنگ میشود.
جریان خون وریدی کبد مختل میگردد. احتقان شدید کبد ایجاد میشود و Portal Hypertension and Ascites به وجود میآید.
در موارد شدید عدم کفایه کبدی و تخریب غیرقابل برگشت پرانشیمی کبد یعنی همان Liver Cirrhosis ایجاد میشود. بنابراین مشخصه اصلی مریضی، انسداد غیرترومبوتیک وریدهای کوچک کبدی است.
:
شروع مریضی ممکن است تدریجی یا Subacute باشد. اعراض عمومی: ضعف و بیحالی، کاهش اشتها، دلبدی، کاهش وزن و.....
اعراض و علایم اختصاصی کبدی شامل RUQ Pain، احساس پُری بطن، بزرگی دردناک کبد، Ascites، زردی یا یرقان.
تریاد کلینیکی کلاسیک Gulran Disease:
Hepatomegaly, Ascites, Jaundice.
وجود این تریاد در مناطق Endemic باید شک قوی نسبت به این مریضی، ایجاد نماید.
یافته های معاینه فیزیکی:
در معاینه ممکن است موارد زیر مشاهده شوند:
Painful Hepatomegaly , Ascites, Peripheral edema, Splenomegaly, Dilated abdominal veins(Caput Medusae) , Signs of portal hypertension.
در مراحل پیشرفته:
Asterixis, Hepatic encephalopathy, Altered mental status
نیز ممکن است دیده شوند.
#یافتههای_لابراتواری_:
در CBC
Mild to moderate Anemia
گاهی ترومبوسایتوپینی ثانویه به Hypersplenism
در Liver Function Tests:
افزایش AST، افزایش ALT، افزایش Alkaline Phosphatase، افزایش GGT(Gamma-Glutamyl Transferase), Hyperbilirubinemia
Coagulation Profile:
Prolonged PT, Prolonged INR
Serum Proteins: Hypoalbuminemia
سایر یافتهها:
افزایش Serum Ammonia در مراحل پیشرفته
اختلالات الکترولایتی
#یافتههای_Imaging:
Ultrasonography: Hepatomegaly, Ascites, Thickened gallbladder wall
Reduced hepatic venous flow.
در Doppler Ultrasound: کاهش جریان وریدی کبد، شواهد Portal Hypertension.
CT Scan: Patchy hepatic enhancement
Hepatic congestion
Ascites
#تشخیص(Dx) :
تشخیص بر اساس ترکیبی از موارد زیر است:
سابقه مصرف غلات آلوده، تظاهرات کلینیکی، یافتههای لابراتواری، تصویربرداری، در موارد خاص Biopsy کبد
: ویژگی اصلی عبارت است از:
Obliteration of terminal hepatic venules, Sinusoidal congestion, Centrilobular, necrosis, Perivenular fibrosis.
:
این مریضی باید از امراض زیر افتراق داده شود:
Liver Cirrhosis due to Chronic Viral Hepatitis or Alcoholism or NAFLD.
Acute Viral Hepatitis, Budd-Chiari Syndrome
Congestive Hepatopathy, Tuberculous Peritonitis, Right-Sided Heart Failure
Schistosomiasis
: در واقع هیچ Antidote اختصاصی برای Pyrrolizidine Alkaloid poisoning وجود ندارد.
1. تداوی های حمایتی شامل
استراحت، محدود کردن پروتین و شحم و نمک در رژیم غذایی، تغذیه مناسب، اصلاح اختلالات آب و الکترولایت.
2. کنترول حبن(Ascites) :
Restriction of sodium or Salt,
Drugs such as Spironolactone, Furosemide
Therapeutic paracentesis
3. اصلاح اختلال انعقادی یا تحثری خون:
Vitamin K SOS
Fresh Frozen Plasma
4. وقایه و منجمنت Hepatic Encephalopathy :
Lactulose, Rifaximin
5. اصلاح عوامل تشدیدکننده
الف. مدیریت Portal Hypertension و وقایه از Variceal Bleeding:
بلاک کننده همزمان آخذه های بتا و الفا-1 ادرینرجیک، مشخصاً Carvedilol برای فرط فشار ورید باب و وقایه از خونریزی واریسی
ب. مانیتورنیگ از نظر واریس مری و مدیریت آن از جمله روش های غیردوایی و دوایی برای کنترول خونریزی ناشی از Esophageal Varices
6. پیوند کبد: در مریضان مبتلا به عدم کفایه پیشرفته کبد یا Liver Cirrhosis، در واقع Liver Transplantation تنها درمان قطعی محسوب میشود.
:
مهمترین اختلاطات Gulran Disease در واقع همان اختلاطات ناشی از عدم کفایه کبد و فرط فشار ورید باب میباشند و عبارتاند از:
Portal Hypertension, Massive Ascites, Hepatic Failure, Hepatic Encephalopathy, Esophageal Varices,
Variceal Hemorrhage, Spontaneous Bacterial Peritonitis(SBP),
Hepatorenal Syndrome(HRS),
Death
وقایه و پیشگیری: در واقع پیشگیری مهمترین راه مقابله با Gulran Disease است.
اقدامات پیشگیرانه شامل:
پاکسازی بذر گندم پیش از آسیاب کردن، کنترول و چیدن علفهای هرز در مزارع، آموزش عمومی مردم، نظارت بر ذخیرهسازی غلات، بررسی و ارزیابی و پایش محصولات کشاورزی، جلوگیری از مصرف گیاهان حاوی Pyrrolizidine Alkaloids
میباشد.
و جمع بندی:
مریضی گلران یک نوع Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome ناشی از مسمومیت با Pyrrolizidine Alkaloids است که این ماده سمی و هپاتو توکسیک در ترکیب غلات مانند گندم وجود دارد که به اصطلاح عوام این گیاه هرز بنام چرمک یاد میشود. این مریضی به طور کلاسیک با تریاد Hepatomegaly، Ascites و Jaundice تظاهر میکند. آسیب اولیه در سطح سینوزوئیدها و وریدچههای کوچک کبدی رخ میدهد و در صورت عدم تشخیص و تداوی و منجمنت مناسب میتواند به Portal Hypertension، عدم کفایه کبد و مرگ منجر گردد. از آنجا که درمان اختصاصی و کدام انتیدوت بخاطر detoxification این ماده سمی وجود ندارد، پیشگیری از آلودگی غلات با از بین بردن این علف هرزه بنام چرمک، مهمترین راه کنترول این مریضی محسوب میشود.
