14/06/2026
Тази страница беше създадена навремето с цел популяризиране на важни според мен за ежедневната практика аспекти на изкуството на медицината. Неусетно някак си обаче нещата се извъртяха към по-злободневни неща свързани с новости и неудачи в здравеопазната ни система. С настоящета ще се опитам да се върна малко към корените, така да се каже. И така. Малко дълго ще се получи. В ежедневието на общопрактикуващия лекар темата за високите нива на холестерола и рисковете свързани с тях са натрапчиво повтарящо се явление. Особено в практики като моята, работеща основно с възрастни пациенти с много хронични заболявания. И винаги новостите са привличали вниманието ми. Медицината разработва темата съвсем не е от вчера. Напротив, изучаването на холестерола и ефектите му, довело до формирането но цял раздел в медицината наричан с благозвучното име „липидология“, започва още средата на 18-и век във Франция. За толкова време се преминава през различни периоди, отначало по-скоро експериментално-романтични, а след Втората световна война вече строго научни. Проведени са много изследвания, открити и описани най-различни видове липидни частици, всяка със своите особености. Открити са ефективни класове медикаменти. Подходът към холестерола и нивата му започна с откровено неглижиране, мина през агресивно анатемосване на всяка храна съдържаща животински мазнини, за да се стигне до днешния по-скоро балансиран модел. Нещата в общи линии опряха до двама основни играчи. Първият се нарича „LDL-холестерол“ или „лош холестерол“, играещ ролята на силно атерогенен архизлодей-беладжия, а вторият е „Статин“ изпълняващ ролята на лекарство-супергерой от сълзливохоливудски тип, рещаващ ефективно всички проблеми. При това без много усилия, а напоследък и почти без пари. И историята сякаш стига до класическия хепиенд. Имаш проблем (висок LDL), даваш му статин на пациента, пада му LDL-а (щото статините наистина са много ефективни), по-рядко получава инсулт и инфаркт, живее по-дълго и качествено, касата по-дълго заплаща на общопрактикуващия му лекар за усилията и всички са напълно щастливи. Само че....не винаги е съвсем така. Защото всички лекари работещи на терен много добре знаем, че има изключения от правилото. С други думи ако имаме трима еднакви по профил пациенти (възраст, вредни навици, нива на холестерола и пр), то нерядко при единия от тях сърдечно съдовите инциденти се случват неочаквано рано, а при други въобще не се случват. В моята практика например, първата ми пациентка столетница успя да доживее до 100г и 3 месечна възраст, при това с доста добро качество на живот и почина през 2014-а година с нива на общ холестерол около 9 (при норма под 5.2). Което просто не се вързва. Тогава още не изследвахме рутинно LDL холестерола. За съжаление не и пазя и документацията с лабораторните фишове, така че го приемете това на доверие, моля. И тъй като подобни на моята пациентка-столетница явления съвсем не са единични случаи, медицината потърси и други обяснения и решения. Някъде в началото на нашия век учените се присетиха за една особена липидна частица, открита и описана още през 1963 година, но някак си останала в сянката на големия успех на LDL холестерола и статините. Тази частица се нарича ЛИПОПРОТЕИН А и се означава като Lp(a). На основната снимка към публикацията съм представил на вниманието ви анимирана версия на това как изглежда тази частица. Какво представлява Lp(a)? Ами на пръв поглед нищо кой знае какво. Една класическа LDL частица със залепена към нея малка белтъчна молекула наречена Апопротени (а). Малка, малка, ама много променяща правилата на играта и то по кофти начин за пациента. Защо. Защото към класическият силен атерогенен ефект на LDL частицата се прибавят още 2 момента. Lp(a) има силно провъзпалително действие, а асептичното автоимунно възпаление има основна роля в процесите на атерогенеза и формиране на атеросклеротичните плаки в артериалните съдове. Lp(a) има и силно тромбогенно действие по ред причини, за които няма да се задълбочавам тук. Като краен резултат имаме класическата трикомпонентна перфектна атеросклеротична буря. Какво причинява Lp(a)? Ами същото като LDL, само че на доста по-ранна възраст. Лошите новини обаче не спират до тук. Нивата на Lp(a) са генетично заложени в телата ни (както обичам да казвам на пациентите ми – мама и тате така са те направили) и не се променят с времето. Не се влияят от промени в храненето, отслабване, спортуване, спиране на цигарите и пр стандартни процедури, за които редовно призоваваме пациентите си. Единствено при жените след навлизане в менопауза нивата имат тенденция да се .....покачват с до 30%. Нивата на LDL и Lp(a) не са взаимосвързани. При даден пациент можем да имаме нисък LDL и висок Lp(a). И още – смята се че около 20% от населението си ходи по света с високи нива на Lp(a) в кръвта и хал хабер син няма по въпроса. А ето и черешката на тортата: НЯМА ЕФЕКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ, Поне към настоящия момент. Lp(a) е абсолютно резистентен на понижаване от Негово Величество Статинът! Найс, а!?!?! Има един клас медикаменти, наречен PCSK9 инхибитори, които и в момента са на пазара, които проявяват някакъв мизерен ефекг върху нивата на Lp(a), но съпоставен с бруталната им цена, този ефект просто няма как да се брои за нещо сериозно. Тогава защо всъщност има смисъл да се занимаваме с тази частица, след като нищо не можем да и причиним!? Ами защото, уважаеми читатели, установяването на нивата на Lp(a) в организма ни може да ни даде допълнителен инструмент за определяне на риска, така щото селектираната група пациенти да престанат да страдат от илюзията, че всичко им е ОК и ще живеят вечно, само защото лошият им холестерол е в норма. Изкарвайки на припек и разбивайки илюзиите на тази групичка пациенти ние, лекарите, можем да насочим вниманието си и по-агресивно да въздействаме върху останалите рискови фактори при конкретния пациент, спрямо които имаме и понастоящем ефективни инструменти. Казано простичко: ако пушат – да ги агитираме по-агресивно да спрат. Ако пият прекалено – да намалят алкохола! Ако са дебели – да отслабнат! Ако са диабетици – да свалят допълнително нивата на кръвната захар! Ако са с високи нива на останалите холестеролови фракции - да започнат прием на статини. И все дреболии в този дух. Има и добри новини, разбира се. Първо на първо Lp(a) е логично да се изследва еднократно. Толкова! Изключение тук са единствено жените преминали към менопауза. Има и една друга групичка – няма смисъл да се изследва Lp(a) веднага след остър сърдечно-съдов инцидент (инсулт или инфаркт), както и след още една две по-редки медицински ситуации, на които няма да се спирам. Друга добра новина е, че тестът е вече достъпен. И евтин, въпреки че не е по каса. Едни десетина евро средно в различните лаборатории. Всъщност точно това възпали и моят интерес по въпроса. Дотолкова, че чак нарочна презентация скопосах и изнесох пред колети на последното мероприятие на Сдружението ни във Варна Бях чел тук и там в миналото за Lp(a), но по принцип избягвам да си пълня главата с практически неизползваема информация, та не ми беше приоритет. Тази въпросната ниска цена води до това, че специално в моята практика, пациентите които успявам да убедя да си доплатят за едни щитовидни хормони, щото здравната ни каса, с присъщата си вселенска мъдрост, все още не смята българският общопрактикуващ лекар за достатъчно интелигентен да назначава хормони, разгеле пък профилактично, лесно преглъщат идеята ми да прибавят към тях и един Lp(a). А най-добрата новина е, че съвсем скоро се очаква и ефективно лечение. Според небезизвестния проф Постаджиян (един от най-добрите български кардиолози и стар приятел на общността на общопрактикуващите лекари) – още догодина. Като вероятно лечението ще се базира на РНК технологиите и ще се доближава до мечтата на всеки един пацинт (и лекар) – една инжекция на няколко месеца. Щото ежедневния прием на хапче за нещо, от което в момента нито те боли, нито те сърби е предизвикателство за всеки среден българн, вЕрвайте ми. Та добре е да си знаем хората, така да се каже и да им кажем да загряват на тъчлинията, един вид .
Сега нещо съвсем конкретно от практиката ми. Специално за мен като общопрактикуващ лекар, познанието на нивото на Lp(a) на пациента от другата страна на бюрото ми определено ми помага да преценя доколко агресивно, кога и как да подходя към сърдечно съдовият му риск. Защото много добре знам, че не е достатъчно просто да уведомя човека, че има проблем. И да си измия ръцете. Защото често ако само изсипеш информацията, то болният дошъл с илюзията за пълно здраве по друг повод или за профилактичен преглед, просто не те отразява. И ефектът за здравето му е нулев, а това нас не ни устройва. Щото сме лекари! Трябва да подбера правилното време и правилният начин. На снимките в коментарите съм ви представил два случая. И двата са на петдесенива годишни пациенти с леко завишени стойности на общ и лош холестерол. Единият е мъж с новооткрита хипертония, пушач, подозирам че прекалява с алкохола, но е без наднормени килограми и диабет. Едва го накарах да си направи изследванията и да започне да приема терапия за кръвното. Нивата му на Lp(a) излязоха нормални. Премислих и реших, че на този етап началото на антихипертензивната терапия е достатъчно като програма минимум. Дадох му време на господина да осъзнае, че има хронично заболяване, да се пренастрои и рано или късно при следваща среща пак ще обсъдим приема на статин. Вторият случай е на жена с известна от няколко години хипертония, с доста наднормени килограми, но без вредни навици и с добра физическа активност, въпреки килограмите. Нейното ниво на Lp(a) излезе високо, което показа че тя е в силно рискова група Тази пациентка веднага и предложих лечение със статин. И отслабване. Просто към днешна дата това са двете неща, които можем да коригираме при нея и така да и редуцираме риска за кофти сърдечносъдови събития, при това на млади години.
Това е положението, уважаеми читатели. Обсъдете с вашия общопрактикуващ лекар сърдечносъдовия си риск. Профилактиката е най-доброто лечение. Благодаря за вниманието и успех!
П.С. Както обикновено ще помоля за споделяна на публикацията. Така де, няма само вие да отделяте толкова много време по темата, нали?!
