19/10/2016
ESPONDILOLISTESE
A lombalgia é bastante frequente em atletas, com uma prevalência estimada em até 45%, enquanto em não atletas a prevalência é de 18%. Os atletas, em sua maioria, apresentam lombalgia mecânica secundária à contratura muscular e às lesões ligamentares. Nos adultos, as principais causas de dor são herniação discal, fratura de corpo vertebral, estenose de canal vertebral e doenças degenerativas. Nos pacientes jovens, embora a maior causa de lombalgia seja de origem muscular, alguns aspectos clínicos devem chamar atenção, como dor noturna, dor após trauma, dor a hiperextensão, presença de ponto doloroso específico ou qualquer achado neurológico. Em adolescentes, o desbalanço muscular, a ossificação incompleta da pars articular e os treinos inadequados são os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento de lesões na coluna. Nesses jovens atletas, a alteração estrutural mais comum é espondilólise, ou seja, fratura da pars articular. A espondilólise é responsável por 47% das dores lombares nesta população, enquanto nos adultos esse diagnóstico aparece em apenas 5% dos casos. Os atletas com maior risco de desenvolver espondilólise e espondilolistese são os que praticam atividades com movimentos repetitivos de extensão, flexão e rotação da coluna, como os praticantes de ginástica artística, patinação, jogadores de hóquei e futebol. A espondilólise pode ser assintomática, exceto na fase aguda da fratura. O paciente pode apresentar postura hiperlordótica, e a dor lombar pode ser reproduzida pela hiperextensão e rotação da coluna, manobra facilmente reprodutível e positiva. Após a espondilólise, há um aumento do risco de deslizamento anterior de uma vértebra sobre outra, chamada de espondilolistese. A fase de maior instabilidade é durante o pico de crescimento na adolescência. A espondilolistese é classificada em cinco graus, sendo grau I quando há 25% de escorregamento, grau II 50%, grau III 75%, grau IV 100%, e o grau V, também chamado de espondiloptose, quando ocorre o deslizamento total de uma vertebra sobre a outra. A sintomatologia depende do grau de deslizamento e pode variar desde um paciente assintomático até lombalgia com sintomas neurológicos associados. É fundamental prevenir a lesão nos jovens atletas. Isso deve ser feito revertendo os fatores de risco, como encurtamentos e desbalanços musculares, e técnicas incorretas durante o treino. Deve-se considerar também, como fator de risco, uma mudança abrupta no volume de treino durante a fase de pico de crescimento. A investigação da espondilólise por imagem deve ser feita com solicitação de uma radiografia simples em três posições, que evidencia o defeito na pars interarticular (sinal do scotty dog), porém com baixa sensibilidade. A tomografia computadorizada (TC) é o padrão ouro para o diagnóstico. A realização de cintilografia óssea é recomendada para os pacientes com lombalgia, pois apresenta alta sensibilidade. A TC pode ser indicada quando a cintilografia é positiva para definir se a etiologia da hipercaptação representa fratura da pars articular, ou reação de estresse ósseo, e ajuda a definir o grau e a cronicidade da fratura. A ressonância nuclear magnética (RNM) é menos sensível que a TC para avaliar a lesão óssea, porém pode contribuir para avaliar se a lesão é aguda quando identifica edema local. Quando há a suspeita de espondilolistese, indica-se a realização de RNM ou de TC para avaliar estenose do canal e forame vertebral. O tratamento da espondilolistese é controverso. Modalidades terapêuticas incluem repouso e às vezes coletes ortopédicos, com o objetivo de evitar a hiperextensão da coluna. A artrodese cirúrgica é indicada para dor refratária ao tratamento conservador ou em espondilolistese de alto grau (deslizamento maior que 50%), principalmente em crianças ou adolescentes em fase de crescimento, devido ao risco de progressão e lesão neurológica.
Espera-se que os atletas jovens possam voltar à atividade desportiva após o tratamento bem-sucedido, mesmo nos casos em que o tratamento cirúrgico foi necessário, com a exceção dos esportes de colisão. Portanto, em um adolescente atleta, é sempre importante valorizar e investigar a queixa de lombalgia crônica, pois esse sintoma pode ser um marcador de lesão estrutural, que pode ser definitiva e trazer perda funcional irreversível.
