Neuroftalmo 1 minuto

12/10/2026

🇧🇷 Ptose bilateral e limitação dos movimentos oculares, com pupilas preservadas. A anatomia do núcleo explica.

O núcleo do III nervo craniano é formado por vários subnúcleos, o complexo nuclear do oculomotor. Por isso, uma lesão nuclear produz quadros clínicos variados.

Esta paciente teve AVC de tronco. Além do déficit motor, apresentava ptose bilateral e limitação dos movimentos oculares, exceto abdução, com pupilas preservadas. Essa apresentação sugere acometimento da região dorsal do núcleo, já que o subnúcleo da pupila (Edinger-Westphal) f**a na região rostral. A ressonância mostrou lesão predominantemente na região posterior do mesencéfalo.

Diante de ptose bilateral com oftalmoplegia e pupilas normais, a lesão nuclear do oculomotor deve ser lembrada, pois o quadro depende de quais subnúcleos são acometidos.

🇺🇸 Bilateral ptosis and limited eye movements with normal pupils. The anatomy of the nucleus explains it.

The nucleus of the third cranial nerve is made up of several subnuclei, the oculomotor nuclear complex. For this reason, a nuclear lesion produces variable clinical pictures.

This patient had a brainstem stroke. Besides the motor deficit, she had bilateral ptosis and limited eye movements, except abduction, with preserved pupils. This presentation suggests involvement of the dorsal region of the nucleus, since the pupillary subnucleus (Edinger-Westphal) lies in the rostral region. MRI showed a lesion predominantly in the posterior midbrain.

When bilateral ptosis with ophthalmoplegia and normal pupils is found, a nuclear oculomotor lesion should be considered, since the picture depends on which subnuclei are affected.

11/10/2026

🇧🇷 Proptose que piorou, mas os exames diziam o contrário. Quem estava certo?

A dissonância entre a queixa do paciente e os achados do exame físico é frequente e é uma das fontes de erro diagnóstico e de exames desnecessários.

Um paciente com diagnóstico prévio de orbitopatia de Graves relatou piora da proptose nas últimas semanas. Isso levou à tomografia, à função tireoidiana e aos anticorpos, sem sinal de piora da doença.

Na nossa avaliação, a piora era uma maior exposição da esclera superior do olho esquerdo quando o paciente abaixava o queixo, na leitura para perto por causa da miopia. Segundo ele, melhorava ao levantar o queixo. Diagnóstico final: falsa piora da proptose.

Diante de uma queixa que não bate com o exame, reproduzir a situação em que o paciente a percebe pode evitar exames desnecessários.

🇺🇸 A Graves patient swore his proptosis got worse. Every test said otherwise. Who was right?

Dissonance between the patient’s complaint and the physical exam findings is common and is a source of diagnostic error and unnecessary testing.

A patient with a prior diagnosis of Graves orbitopathy reported worsening proptosis over recent weeks. This led to CT, thyroid function tests, and antibodies, none showing disease progression.

Our assessment found that the apparent worsening was greater exposure of the superior sclera of the left eye when he lowered his chin, during near reading because of myopia. He said it improved when he raised his chin. Final diagnosis: false worsening of proptosis.

When a complaint does not match the exam, reproducing the situation in which the patient notices it can spare unnecessary testing.

10/10/2026

🇧🇷 Conflito neurovascular do III nervo na ressonância. Mas o estrabismo tinha outra origem.

Homem de 35 anos, encaminhado por estrabismo convergente no olho direito. A ressonância mostrou conflito neurovascular com o III nervo, e a suspeita inicial foi neuromiotonia (dificuldade de relaxamento do músculo, levando ao estrabismo). Sem história de radioterapia.

No exame, acuidade normal, sem oftalmoplegia e sem alteração de pupila ou pálpebra. A abdução estava preservada, ou seja, o reto medial direito relaxava normalmente.

Refazendo a anamnese, o paciente havia tido estrabismo aos 13 anos, com resolução espontânea. O estrabismo essencial entrou no diferencial, e o teste de Titmus mostrou ausência de estereopsia (não viu a borboleta). Isso confirmou que a diplopia vinha do estrabismo essencial, não da neuromiotonia.

Diante de um achado de imagem sem correspondência clínica, refazer a anamnese pode mudar o diagnóstico.

🇺🇸 Neurovascular conflict of the third nerve on MRI. But the strabismus came from somewhere else.

A 35 year old man was referred for right esotropia. MRI showed neurovascular conflict with the third nerve, and the initial suspicion was neuromyotonia (difficulty relaxing the muscle, leading to strabismus). No history of radiotherapy.

On examination, visual acuity was normal, with no ophthalmoplegia and no pupil or eyelid abnormality. Abduction was preserved, meaning the right medial re**us relaxed normally.

On retaking the history, the patient had strabismus at age 13 that resolved spontaneously. Essential strabismus entered the differential, and the Titmus test showed absent stereopsis (he could not see the butterfly). This confirmed that the diplopia came from essential strabismus, not neuromyotonia.

When an imaging finding has no clinical correlate, retaking the history can change the diagnosis.

10/10/2026

10/10/2026

🇧🇷 Você sabia que o nervo trigêmeo ajuda a localizar a lesão que causa paralisia do abducente?

O padrão de acometimento dos ramos do trigêmeo indica a topografia. Se os três ramos (oftálmico V1, maxilar V2 e mandibular V3) estão acometidos, a lesão se localiza na ponta do osso petroso. Se V1 e V2, no seio cavernoso. Se apenas V1, no ápice da órbita.

Nesta paciente, havia déficit de abdução do olho direito e parestesia de toda a hemiface direita (V1, V2 e V3). A ressonância mostrou meningioma na ponta do osso petroso direito.

Diante de paralisia do abducente, avaliar a sensibilidade facial nos três ramos do trigêmeo ajuda a localizar a lesão.

🇺🇸 Did you know the trigeminal nerve helps localize the lesion causing abducens palsy?

The pattern of trigeminal branch involvement indicates the site. If all three branches (ophthalmic V1, maxillary V2, and mandibular V3) are affected, the lesion is at the petrous apex. If V1 and V2, the cavernous sinus. If only V1, the orbital apex.

This patient had a right abduction deficit and paresthesia of the entire right hemiface (V1, V2, and V3). MRI showed a meningioma at the right petrous apex.

In abducens palsy, testing facial sensation across all three trigeminal branches helps localize the lesion.

09/10/2026

🇧🇷 Metade do nervo óptico isquêmica, metade preservada. Na NOIA-NA, a isquemia nem sempre acomete o disco inteiro.

Na neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIA-NA), a isquemia da cabeça do nervo óptico pode acometer apenas uma das metades, superior ou inferior (veja o post do dia 6 de maio de 2020).

A angiografia fluoresceínica permite visualizar a hipoperfusão da cabeça do nervo óptico. Nesta imagem, o acometimento é da metade superior.

Diante de suspeita de NOIA-NA com padrão setorial, a angiografia fluoresceínica pode documentar a hipoperfusão correspondente.

🇺🇸 Half of the optic nerve head ischemic, half spared. In NAION, ischemia does not always involve the whole disc.

In nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION), ischemia of the optic nerve head can affect only one half, superior or inferior (see the May 6, 2020 post).

Fluorescein angiography allows visualization of the hypoperfusion of the optic nerve head. In this image, the superior half is involved.

When NAION with a sectoral pattern is suspected, fluorescein angiography can document the corresponding hypoperfusion.

09/10/2026

🇧🇷 Neurite óptica é o carma da neuroftalmologia. Quase toda doença do nervo óptico começa com esse rótulo, mesmo não sendo.

Este caso é um exemplo: mulher jovem com perda visual indolor no olho esquerdo, sem percepção de luz, com defeito pupilar aferente relativo e nervo óptico de aspecto normal. O diagnóstico inicial foi neurite óptica, mas a perda visual grave e a ausência de dor apontavam para outro diagnóstico.

A ressonância mostrou lesão com intenso realce dentro do canal óptico. Diante disso, suspeitamos de tuberculose, e o PPD de 29 mm confirmou o diagnóstico.

Perda visual grave e indolor deve fazer pensar além da neurite óptica, principalmente quando a ressonância mostra lesão com realce no canal óptico.

🇺🇸 Optic neuritis is the karma of neuro-ophthalmology. Almost every optic nerve disease is first labeled as neuritis, even when it is not.

This case is an example: a young woman with painless visual loss in the left eye, no light perception, a relative afferent pupillary defect, and a normal appearing optic nerve. The initial diagnosis was optic neuritis, but the severe visual loss and absence of pain pointed to another diagnosis.

MRI showed a lesion with intense enhancement inside the optic canal. Given this, we suspected tuberculosis, and a PPD of 29 mm confirmed the diagnosis.

Severe, painless visual loss should prompt thinking beyond optic neuritis, especially when MRI shows an enhancing lesion in the optic canal.

08/10/2026

🇧🇷@ Canal Neuroftalmo em audio no
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Episódio 109 | [Série Especial - Desvendando Hoyt]

Capítulo 5 - Papiledema

08/10/2026

🇧🇷 Papiledema que não melhora com acetazolamida. Talvez nunca tenha sido papiledema.

Paciente em tratamento para hipertensão intracraniana idiopática com acetazolamida procurou nossa avaliação porque o edema do nervo óptico não melhorava com o tratamento.

Na avaliação, não havia verdadeiro edema do nervo óptico, mas uma alteração da retina peripapilar que simulava edema, ou seja, pseudo-edema do nervo óptico. Como acuidade e campo visuais eram normais, decidimos suspender a acetazolamida e acompanhar.

Após um ano sem o medicamento, o nervo óptico mantinha a mesma aparência e a função visual continuava normal.

Diante de edema de disco refratário ao tratamento da hipertensão intracraniana, vale confirmar se o edema é verdadeiro antes de manter a medicação.

🇺🇸 Papilledema that never improved on acetazolamide. It may never have been papilledema.

A patient being treated for idiopathic intracranial hypertension with acetazolamide came for our evaluation because the optic disc edema did not improve with treatment.

On evaluation, there was no true optic disc edema, but a peripapillary retinal change that mimicked edema, that is, optic disc pseudoedema. Since visual acuity and visual field were normal, we decided to stop acetazolamide and follow the patient.

After one year off the medication, the optic disc looked the same and visual function remained normal.

When disc edema is refractory to treatment of intracranial hypertension, it is worth confirming that the edema is real before continuing the medication.

08/10/2026

🇧🇷 Papiledema com defeito de campo visual. Verdadeiro ou falso? A OCT responde.

Paciente com papiledema fez OCT e campimetria. A pergunta é se o defeito de campo visual é verdadeiro ou falso. A resposta correta é falso.

A OCT mostrou espessura normal das células ganglionares da retina e das fibras nervosas da mácula, ou seja, não há neuropatia óptica associada. Sem correspondência estrutural, o defeito campimétrico não é verdadeiro.

Diante de papiledema com campo visual alterado, a OCT de células ganglionares pode confirmar ou descartar um defeito real, uma das indicações do exame na neuroftalmologia.

🇺🇸 Papilledema with a visual field defect. True or false? OCT gives the answer.

A patient with papilledema underwent OCT and perimetry. The question is whether the visual field defect is true or false. The correct answer is false.

OCT showed normal thickness of the retinal ganglion cells and the macular nerve fibers, meaning there is no associated optic neuropathy. With no structural correlate, the perimetric defect is not real.

When papilledema comes with an abnormal visual field, ganglion cell OCT can confirm or rule out a true defect, one of the indications of the test in neuro-ophthalmology.