14/12/2025
حالة نادرة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي النقيلي المقتصر على أربع مستويات للغدد الليمفاوية العنقية بعد إستئصال الغدة بالكامل :
كشف فحص الموجات فوق الصوتية للرقبة لمريضة تبلغ من العمر 44 سنة عن:
التاريخ: ١٢/١٢/٢٠٢٥ الساعة ١٢:٣٦ مساءً
حالة معروفة لاستئصال كامل للغدة الدرقية بعد الإصابة بسرطان الغدة الدرقية الحليمي papillary thyroid carcinoma
لم تُلاحظ أي كتل متكررة في الجانب الأيمن للفص الايمن المستأصل .
لم تُلاحظ أي كتل متكررة في الجانب الأيسر، ولكن لوحظ وجود بقايا ضئيلة من أنسجة الغدة الدرقية الطبيعية بحجم 0.9 × 0.7 × 0.7 سم (حجمها 0.2 سم مكعب).
لم تُلاحظ أي كتل متكررة في البرزخ isthmus .
لم تُلاحظ أي كتل في العقد اللمفاوية فوق الترقوة اليسرى، بينما لوحظت عقدة لمفاوية فوق الترقوة اليمنى في الجانب الإنسي medially بحجم 1.2 × 0.8 × 0.8 سم، ذات لب مضطرب وتكلسات عديدة دقيقة وصغيرة من اقل من1mm الي 3mm مع تروية دموية عشوائية random blood perfusion، مما يشير إلى نشاط عدواني للعملية الورمية (يُعد وجود التكلسات في العقد اللمفاوية الخبيثة مؤشرًا هامًا على زيادة خطر انتشار النقائل إلى العقد اللمفاوية، واحتمالية وجود خصائص مرضية أكثر عدوانية، وارتفاع معدل النكس)…with random vascularity of aggressive activity of the neoplastic process(the prescence of calcifications in malignant LNs is a significant indicator of increased risk for further LN metastasis and potentially more aggressive disease features and higher incidence of recurrence)
المستوى الأول للغدد الليمفاوية بالرقبة: لوحظت عقد لمفاوية تحت الذقن اليسرى بأحجام 5 × 3 مم، و4 × 3 مم، و6 × 3 مم، جميعها ذات لب مضطرب جزئيًا... لم تُلاحظ أي كتل في العقد اللمفاوية تحت الفك السفلي…علي الجانبين.
المستوى الثاني: العقد اللمفاوية الوداجية العلوية اليمنى (العقد اللمفاوية العنقية العميقة) مماثلة. تم رصد عقد لمفاوية بأبعاد 17×10 مم، و17×10 مم، و12×7 مم.
المستوى الثالث: العقدة الوداجية الوسطى (العقدة العنقية العميقة)، وعُثر على عقدة لمفاوية مماثلة بأبعاد 14×8 مم.
المستوى الرابع: العقدة الوداجية السفلية (العقدة العنقية العميقة)، وعُثر على عقدة لمفاوية مماثلة بأبعاد 37×17 مم.
المستوى الخامس: المثلث الخلفي، السلسلة الشوكية الإضافية، لم تُلاحظ أي عقد.
المستوى السادس: الحيز الأمامي (مركز الرقبة)، لم تُلاحظ أي عقد.
Level I:Submental LNs are seen to the left measuring 5x3mm, 4x3mm, and 6x3mm all with partially disturbed cores...no submandibular LN masses seen
Level II: right upper jugular (deep cervical) similar LNs are seen measuring 17x10mm, 17x10mm and 12x7mm
Level III:Middle jugular (deep cervical )a similar LN is seen 14x8mm
Level IV:lower jugular (deep cervical) similar LN is seen 37x17mm
Level V:posterior triangle spinal accessory chain none seen
LevelVI:anterior compartment (central neck)none seen
جميع العقد اللمفاوية العنقية الأخرى، بما في ذلك العقد اللمفاوية العنقية العلوية، ذات طبيعة التهابية فقد تم رصد عقد لمفاوية عنقية علوية يمنى بأبعاد 0.3-0.5 سم، وعقد لمفاوية عنقية علوية يسرى بأبعاد 0.3-0.5 سم. لم تُلاحظ أي أنسجة درقية مهاجرة بجوار القصبة الهوائية المركزية. لم تُلاحظ أي كتل عقد لمفاوية أخرى، بما في ذلك العقد الرئيسية لكوتنر، والعقد الوداجية الوسطى اليسري ، والعقد الوداجية السفلية اليسري ، والسلاسل الشوكية الإضافية، والعقد العنقية المستعرضة. تم فحص العقد اللمفاوية تحت الفك السفلي، والعقد اللمفاوية الوداجية الداخلية اليسري ، والعقد اللمفاوية الوداجية الأمامية اليسري.
عضلات الرقبة السطحية متضخمة.
جدران المريء خلف الفص الأيسر للغدة الدرقية: ٣ مم (الحد الأعلى الطبيعي ٢.٨ مم).
الأوردة الوداجية طبيعية، ولا تُظهر الأوردة الوداجية الخارجية أي جلطات، ولم تُلاحظ أي كتل في الغدد جارات الدرقية
التعليق:
يتطلب ظهور سرطان الغدة الدرقية الحليمي النقيلي (PTC) النادر والعدواني، والذي يصيب مستويات متعددة من العقد اللمفاوية العنقية (أربعة مواقع) بعد استئصال الغدة الدرقية الكامل، يتطلب نهجًا متعدد التخصصات نظرًا لطبيعته غير المألوفة واحتمالية عودته... يُعد وجود التكلسات في العقد اللمفاوية سمة شائعة في نقائل سرطان الغدة الدرقية الحليمي، وغالبًا ما يرتبط بأنماط ظاهرية أكثر عدوانية وانتشارًا في العقد اللمفاوية.
السياق السريري:
الندرة: على الرغم من أن سرطان الغدة الدرقية الحليمي ينتشر عادةً إلى العقد اللمفاوية المجاورة (حتى 50% من الحالات)، إلا أن ظهوره كنقيلة عدوانية واسعة الانتشار عبر أربعة مستويات عنقية بعد استئصال الغدة الدرقية الكامل دون اكتشاف مسبق يُعد أقل شيوعًا، ويُعتبر "حالة نادرة" في الطب .
الطبيعة العدوانية: قد ترتبط "الطبيعة العدوانية" بأنواع فرعية محددة من سرطان الغدة الدرقية الحليمي، مثل النوع ذي الخلايا الطويلة أو النوع ذي الخلايا العمودية tall-cell or columnar cell variants، والتي تتميز بتوقعات أقل إيجابية من الشكل الكلاسيكي. تساهم عوامل مثل غزو الأنسجة المحيطة بالغدة الدرقية وكبر حجم الورم في زيادة خطر السلوك العدواني والانتكاس.
تكلس العقد اللمفاوية: يُعد وجود تكلسات دقيقة أو تكلسات مختلطة في العقد اللمفاوية النقيلية مثل هذة الحالة سمة شائعة ومميزة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي، وغالبًا ما يرتبط باحتمالية أكبر لانتشار النقائل إلى العقد اللمفاوية ومرحلة متقدمة من المرض.
التدبير والعلاج:
يتضمن تدبير هذه الحالة النادرة والعدوانية عادةً مزيجًا من العلاجات التالية، وفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية:
الاستئصال الجراحي: يُعد الاستئصال الجراحي الكامل للورم الأولي (الذي يتم إجراؤه بالفعل عن طريق استئصال الغدة الدرقية الكامل وجميع العقد اللمفاوية المصابة (تشريح العنق المركزي والجانبي ) (central and lateral neck dissection)هو النهج العلاجي الأساسي. في حالات الانتشار العدواني الواسع، قد يتم إجراء تشريح جذري مُعدل للعنق، والذي يُزيل عددًا أكبر من العقد اللمفاوية في العنق…a modified radical neck dissection)
العلاج باليود المشع: يُستخدم العلاج باليود المشع بعد الجراحة للقضاء على أي نسيج متبقٍ من الغدة الدرقية وخلايا السرطان المجهرية في الجسم، خاصةً في الحالات المعرضة لخطر كبير للانتكاس أو الانتشار.
العلاج بهرمون الغدة الدرقية: يُعدّ العلاج مدى الحياة لكبح هرمون تحفيز الغدة الدرقية (TSH) باستخدام الليفوثيروكسين أمرًا بالغ الأهمية. فمن خلال الحفاظ على انخفاض مستويات TSH، يتم تثبيط نمو أي خلايا سرطانية متبقية، والتي تعتمد على TSH في نموها.
العلاج الإشعاعي الخارجي: في الحالات التي لا يستجيب فيها السرطان للعلاج باليود المشع (المقاومة لليود المشع) أو في حالة المرض الموضعي العدواني، يمكن النظر في العلاج الإشعاعي الخارجي للسيطرة على المرض موضعيًا وتقليل المضاعفات.
العلاج الموجه: في حالة المرض المنتشر المستمر أو المتكرر والمقاوم لليود المشع، يمكن استخدام العلاجات الموجهة، مثل مثبطات التيروزين كيناز tyrosine kinase inhibitors (مثل لينفاتينيب lenvatinib) لإبطاء تطور السرطان.
نهج الفريق متعدد التخصصات: نظرًا لتعقيد الحالة وندرتها، يُصمم النهج العلاجي بشكل فردي، ويُفضل أن يتولاه فريق من المتخصصين، بمن فيهم أطباء الغدد الصماء، والجراحون، وأطباء الأورام، وأخصائيو الأشعة.
المتابعة طويلة الأمد: تُعد المتابعة الدقيقة طويلة الأمد من خلال فحوصات الدم الدورية (مستويات الثيروجلوبولين، وهرمون TSH) والفحوصات التصويرية (الموجات فوق الصوتية للرقبة، والتصوير المقطعي المحوسب، أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني) ضرورية لرصد أي علامات لعودة المرض.
التوقعات: على الرغم من أن انتشار المرض في العقد اللمفاوية وطبيعته العدوانية يزيدان من خطر عودته، إلا أن التوقعات العامة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي تبقى جيدة عمومًا مقارنةً بأنواع السرطان الأخرى، خاصةً إذا كان عمر المريض أقل من 45 عامًا. ويُحسّن العلاج المبكر والشامل بشكل كبير من فرص شفاء المريض.
