Arca Medica

03/02/2025

27/11/2024

25/11/2024

News mediche.
PCSK9 inibitori ed Inclisaran
Tra le classi di farmaci che negli ultimi anni si sono dimostrate opzioni efficaci e sicure nella terapia delle dislipidemie rientrano gli inibitori della PCSK9 e inclisiran; si tratta di molecole che agiscono a livello della proteina PCSK9, coinvolta nell’espressione del LDL-R, sebbene con meccanismi differenti.
ANTI PCSK9
I farmaci inibitori della PCSK9 sono anticorpi monoclonali che agiscono riducendo l’espressione e favorendo il catabolismo della pro-proteina convertasi subtilisina/Kexin tipo 9 (PCSK9); questa serina proteasi è espressa prevalentemente a livello epatico e agisce legandosi al recettore delle LDL, promuovendone la degradazione lisosomiale. Di conseguenza i PCSK-9inibitori aumentano la captazione epatica di LDL-C riducendone i livelli circolanti.
Attualmente abbiamo a disposizione due anticorpi monoclonali di origine umana appartenenti a questa classe: alirocumab ed evolocumab. Siccome il trattamento con statine aumenta i livelli sierici circolanti di PCSK9, l’efficacia di questi farmaci aumenta notevolmente se vengono somministrati in combinazione con le statine. In numerosi studi clinici, questi due anticorpi, da soli o in combinazione con statine o altre terapie ipolipemizzanti, hanno dimostrato di ridurre le LDL mediamente del 60%. In combinazione con statine ad alta intensità (o assunte al dosaggio massimo tollerato) si sono dimostrati capaci di ridurre le LDL fino al 73% in più rispetto al placebo e del 30% in più rispetto all’associazione di statina con ezetimibe. I PCSK9inibitori riducono inoltre i livelli di trigliceridi in media del 26% e incrementano le HDL di circa il 9%. Al contrario delle statine, l'inibizione di PCSK9 con anticorpi monoclonali riduce anche i livelli plasmatici di Lp(a) di circa il 30-40% secondo un meccanismo al momento ancora non chiaro. I dati preliminari degli studi di fase III suggeriscono inoltre una riduzione degli eventi cardiovascolari in linea con la riduzione di LDL-C conseguita. Due studi sono particolarmente importanti e hanno portato a risultati molto promettenti in termini di riduzione del rischio di eventi cardiovascolari, del rischio di morte per cause cardiovascolari e per tutte le cause: lo studio FOURIER, dove sono stati ulteriormente indagati gli esiti cardiovascolari con inibizione di PCSK9 in soggetti con rischio elevato, e lo studio ODYSSEY, che ha valutato gli esiti cardiovascolari dopo sindrome coronarica acuta in pazienti in terapia con alirocumab. Molto interessante anche lo studio EBBINGHAUS, che ha indagato gli effetti della terapia dal punto di vista neurocognitivo, dimostrando l’assenza di effetti avversi da questo punto di vista.

Gli anticorpi anti-PCSK9 vengono iniettati per via sottocutanea, a settimane alterne o una volta al mese, a dosi diverse a seconda dell'agente utilizzato. Il potenziale di interazione con i farmaci assorbiti per via orale è di fatto assente, in quanto non interferiscono con la farmacocinetica o la farmacodinamica delle altre terapie assunte dal paziente.
Un potenziale problema del trattamento anticorpale a lungo termine è lo sviluppo di anticorpi neutralizzanti, evenienza che alimenta qualche preoccupazione sugli effetti a lungo termine di questa terapia e ha portato recentemente all’interruzione della sperimentazione clinica di Bococizumab (SPIRE-1 and SPIRE-2 trials). Lo studio FOURIER ha dimostrato come la terapia con evolocumab comporti reazioni di questo tipo nello 0.3% dei pazienti trattati, il che sembra indicare evolocumab come un anticorpo monoclonale meno immunogenico rispetto ad alirocumab.
INCLISIRAN (siRNA)
Inclisiran è una piccola molecola di RNA interferente (siRNA) a lunga durata d’azione che si lega a livello intracellulare al complesso di silenziamento indotto dall'RNA (RISC), consentendogli di scindere le molecole di RNA messaggero (mRNA) che codificano specificamente per PCSK9. L'mRNA scisso è degradato e quindi non disponibile per la traduzione proteica, il che si traduce in una diminuzione dei livelli della proteina PCSK9.
La dose raccomandata è di 284 mg di inclisiran somministrata come una singola iniezione sottocutanea: all’inizio, a 3 mesi e successivamente ogni 6 mesi. La distanza maggiore tra le somministrazioni rappresenta un indubbio vantaggio rispetto alla terapia con PCSK9inibitori. Diversi studi clinici hanno dimostrato una riduzione dose-dipendente delle LDL fino al 50%, percentuale che in alcuni studi sale fino anche al 60%, con una riduzione dei livelli di PCSK9 dell’80% circa.
Moltissimi studi su questa molecola sono attualmente in corso a livello mondiale, ma è utile citarne alcuni i cui risultati sono molto attesi: ORION-4 e VICTORION-2P. Il primo è uno studio chiave nell'intero programma ORION; ha arruolato circa 15.000 pazienti con ASCVD preesistente per valutare l’effetto di inclisiran sul rischio a 5 anni di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE). I soggetti, randomizzati in due gruppi, inclisiran o placebo, presentavano età > 50 anni ed almeno uno dei seguenti criteri: precedente ictus ischemico, arteriopatia periferica, infarto del miocardio. Il completamento dello studio è previsto per il 2026. VICTORION-2P è uno studio disegnato per valutare i benefici di inclisiran sugli eventi cardiovascolari maggiori (MACE) in soggetti con malattia cardiovascolare nota. Si stima che i primi risultati dello studio VICTORION-2P saranno pubblicati nel 2027.
Va infine segnalato che attualmente è in fase di sperimentazione clinica olpasiran, un siRNA sintetico, a doppio filamento, coniugato con N-acetilgalattosamina, progettato per inibire direttamente la traduzione dell'RNA messaggero LPA negli epatociti e ridurre in modo significativo la concentrazione plasmatica di Lp(a).

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22/11/2024

Medici di famiglia
21/11/2024
Mmg, Schillaci: nelle case di comunità 18 ore a settimana. È una necessità
Nei giorni scorsi la Corte dei Conti ha evidenziato in Lombardia, una ridotta operatività per effetto della carenza di personale medico e di forti limitazioni sull'orario di apertura

Entro il 2026 apriranno oltre 1400 case di comunità e i medici di famiglia dovranno lavorare 18 ore a settimana in queste strutture. A evidenziarlo con riferimento agli investimenti previsti dal Pnrr, il ministro della Salute Orazio Schillaci durante l’intervista all’Healthcare Summit del Sole 24 Ore. “Io sono molto chiaro” ha detto: “questa non è una scelta, è una necessità. I medici di famiglia sono da sempre vicini ai cittadini e devono capire che la sanità è cambiata e quindi dobbiamo veramente guardare al futuro. Tutti devono fare la propria parte” ha aggiunto Schillaci. “Sono certo che i medici di famiglia non si tireranno indietro. E il calcolo delle ore dovute è un calcolo che si basa su quello che attualmente è il numero dei medici di famiglia, per cui al di là della formula, non possiamo non avere i medici di famiglia all'interno delle case di comunità, così come non possiamo non avere degli orari che poi assicurino il funzionamento continuativo delle stesse case di comunità”.
Con riferimento alle case di comunità nei giorni scorsi la Corte dei Conti ha evidenziato, in un comunicato che ha aggiornato il monitoraggio relativo all'intervento del Pnrr della Regione Lombardia, "una ridotta operatività per effetto della carenza di personale medico e di forti limitazioni sull'orario di apertura e sulla gamma di servizi previsti, oltre che per la contestuale sussistenza di cantieri per lavori di adeguamento". In Lombardia la riorganizzazione dell'assistenza sanitaria territoriale ha previsto la creazione di 187 Case di Comunità e 60 Ospedali di Comunità entro il 2026, con la Regione che dichiara "che ad oggi risultano attive 125 Case di Comunità e 20 Ospedali di Comunità". Come spiega la Corte, "49 delle 125 Case di Comunità attive offrono servizio per meno di 12 ore al giorno e meno di 6 giorni a settimana; 15 strutture sono state accreditate come 'Spoke' (funzionanti per 12h invece di 24h, 6 giorni su 7 invece di 7 giorni su 7) non rispettando l'accordo col ministero della Salute - si legge nel comunicato -; 85 risultano sprovviste di medici di medicina generale e in 112 mancano i pediatri di libera scelta, un dato peggiore rispetto al precedente controllo di luglio 2023, nonostante l'incremento di strutture aperte. La situazione migliora per quanto riguarda la presenza del personale infermieristico oltre al personale amministrativo e socio-sanitario". Per garantire la piena operatività delle strutture, e dunque il raggiungimento del target Pnrr entro fine 2026, "occorre che la Regione si impegni con stanziamenti pluriennali vincolati alle assunzioni per il personale dedicato all'assistenza territoriale". La Corte esprime "preoccupazione sul conseguimento dell'obiettivo della riorganizzazione dell'assistenza sanitaria territoriale" e sottolinea che "nonostante i fondi del Pnrr siano impegnati nel bilancio regionale dal 2022 e le linee guida per la rendicontazione siano state approvate dalla Regione a luglio 2023, per le spese finora anticipate dagli enti sanitari non è stato emesso alcun provvedimento di liquidazione".

22/11/2024

Cronicità, 24 mln di pazienti in Italia, 65mld di spesa all’anno per il Ssn. Gli esperti: “Serve prevenzione, territorio e collaborazione”
Il Parlamento è già al lavoro su molti provvedimenti in materia di salute e cronicità, come hanno ricordato Elena Murelli e Annarita Patriarca, rispettivamente segretario della Presidenza del Senato e della Camera, rinnovando l’impegno a sostenere il Ssn e la tutela della salute dei cittadini.
A chiudere la giornata di lavori, la lettura delle proposte di policy contenute nel pamphlet realizzato dal progetto “Viaggio nelle cronicità”. Proposte che, pur riguardando in particolare le malattie cardio-renali-metaboliche per il senatore Guido Liris, “ben ricalcano quanto emerso nel corso di questo confronto anche per le cronicità in generale”. Eccole:
1. Promuovere programmi di screening per individuare precocemente malattie e complicanze che altrimenti verrebbero diagnosticate solo in fase avanzata, quando, anche a causa delle complicanze e delle comorbilità, la qualità di vita del paziente è compromessa e gli oneri a carico del Ssn per il relativo trattamento sono maggiori.
2. Sviluppare campagne di sensibilizzazione per diffondere la conoscenza sulle cronicità e sull’importanza dell’adozione di corretti stili di vita.
3. Favorire un approccio multidisciplinare con il coinvolgimento delle figure coinvolte nella presa in carico del paziente, sin dal momento della diagnosi anche solo di una delle tre patologie concatenate.
4. Creare una rete fra specialisti per la gestione delle cronicità e individuare una figura che svolga il ruolo di coordinatore dell’intero percorso di cura.
5. Definire e uniformare i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) per garantire una gestione ottimale delle patologie in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale. L’adozione di protocolli standardizzati assicura che tutti i pazienti, indipendentemente dalla regione o dalla struttura sanitaria in cui vengono trattati, ricevano la stessa qualità di assistenza. Inoltre, i PDTA rappresentano anche un’opportunità per migliorare la comunicazione e il coordinamento fra le diverse figure professionali coinvolte nel percorso di cura.
6. Aggiornare il Piano nazionale delle cronicità (PNC) valutando l’inserimento, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili e in occasione delle future procedure di aggiornamento, delle interconnessioni cardio-renali-metaboliche. A tal proposito, si auspica un meccanismo costante di revisione de piano nazionale delle cronicità.
7. Prevedere risorse dedicate all’implementazione del Piano nazionale delle cronicità al fine di rendere concretamente attuabili gli obiettivi ivi previsti.

18/11/2024

Infertilità di Coppia e inquinamento
L'infertilità di coppia è un fenomeno che riguarda numerosissime coppie in tutto il mondo e che può essere influenzato da numerosi fattori, tra cui quelli ambientali, come l'inquinamento. Diversi studi hanno suggerito che l'esposizione a determinati inquinanti ambientali possa contribuire all'infertilità, influenzando la salute riproduttiva maschile e femminile.
Ecco alcuni dei principali fattori di inquinamento legati all'infertilità di coppia:
1. Inquinamento atmosferico
• Particolato fine (PM2.5 e PM10): Ad esempio, può ridurre la qualità degli ovociti nelle donne e la qualità dello sperma negli uomini.
• Diossido di azoto (NO2): Altri studi hanno suggerito che l'esposizione a inquinanti come il NO2, che è comune nelle aree urbane, possa compromettere la funzione ovarica e ridurre la fertilità maschile.
2. Chimici industriali e pesticidi
• Piombo, mercurio e cadmio: Questi metalli possono danneggiare sia gli ovociti che gli spermatozoi, alterando la capacità di concepimento.
4. Inquinamento delle acque
• Le acque contaminate da sostanze chimiche tossiche, come pesticidi o metalli pesanti, possono influenzare la salute riproduttiva. Ad esempio, il contatto con acqua contaminata può ridurre la motilità degli spermatozoi o alterare il ciclo mestruale femminile.
5. Radiazioni elettromagnetiche
Sebbene il legame tra radiazioni elettromagnetiche e infertilità non sia ancora completamente chiarito.
6. Cambio climatico
Il riscaldamento globale e il cambiamento delle condizioni climatiche possono influenzare l'infertilità.
L'infertilità di coppia è un problema complesso e multifattoriale. Sebbene l'inquinamento ambientale sia solo uno dei fattori che possono contribuire a questa condizione, è importante affrontarlo come parte di una strategia di salute pubblica globale.