Studio Medico Dott.Carlo Stramenga, Via Nuova 2, Maltignano (2026)

02/06/2022

Formicolii alle mani (parestesie) .

I formicolii alle mani sono un disturbo abbastanza frequente e la causa più comune è rappresentata da una sofferenza dei nervi periferici. In una percentuale minore di casi anche i disturbi della circolazione possono provocare comparsa di parestesie alla mano causata dalla riduzione del calibro di un’arteria, con un minor afflusso di sangue. Entrambi i casi inducono sensazione di formicolio e intorpidimento alle mani e alle dita. In questa sezione ci occupiamo dei disturbi legati a patologia del sistema nervoso periferico la cui espressione è rappresentato da un disturbo della sensibilità. Esemplificando al massimo le cause dei formicolii alle mani di origine neurologica periferica sono:

1) Sofferenza del plesso brachiale da patologie del disco intervertebrale (ernie , protrusioni, discopatie varie a livello del rachide cervicale)

2) Sofferenza del nervo mediano (Sindrome del tunnel carpale)

3) Sofferenza del nervo ulnare (sindrome del tunnel cubitale o sindrome del canale di Guyon)

In questo post parliamo della più comune sindrome del tunnel carpale dovuta ad una compressione del nervo mediano a livello del polso. I sintomi della sindrome del tunnel carpale sono alterazioni della sensibilità, intorpidimento, formicolio e talora dolore, soprattutto notturno alle prime tre dita della mano e alla metà del quarto dito, dal lato del pollice (vedi immagine 1). Talvolta il bruciore o formicolio si estende fino all’avambraccio. Soprattutto durante le ore notturne, la persona, per alleviare il fastidio, può agitare scuotendo la mano per cercare di recuperare una sensazione di normalità. Nel tempo, i muscoli della mano, sul lato del pollice possono indebolirsi e diminuire di volume determinando una atrofia da sofferenza del nervo.

La diagnosi è prevalentemente clinica, anche se talvolta la elettromiografia può dare maggiore certezza, soprattutto nei casi dubbi. Per il trattamento bisogna ricercare la eventuale causa che determina il disturbo. Potrebbe trattarsi di una malattia reumatologica/artrosica, anche se più spesso sono le posizioni del polso sul posto di lavoro o movimenti del polso eccessivamente ripetuti nell’arco della giornata che determinano un ispessimento del legamento carpale (vedi immagine 2).

Per il trattamento inziale può risultare utile un tutore soprattutto nelle ore notturne; talvolta infiltrazioni di cortisone. Spesso bisogna ricorrere all’intervento chirurgico che soprattutto nelle fasi più avanzate è sicuramente il più risolutivo.

20/03/2022

Dolore lombare: ovvero l’altra faccia del mal di schiena. Quando un paziente accusa dolore lombare, pensa sempre che la causa siano le ernie discali, protrusioni discali, o problemi del disco intervertebrale. In verità la presenza di ernia discale o patologie discali li dobbiamo sospettare quando il dolore si irradia in maniera più o meno forte verso la coscia o la gamba. Molto spesso, invece, il paziente presenta un dolore localizzato a livello lombare (vedi sotto foto 1), senza irradiazione alle gambe. In questi casi il dolore può essere causato, oltre che dalle problematiche muscolari, anche da patologie delle delle “faccette articolari” delle vertebre, le così dette articolazioni zigo-apofisarie (vedi sotto foto n 2). Per capire meglio vediamo come è fatta una vertebra, e che sia cervicale, dorsale o lombare cambia poco. Cambia la grandezza, un poco la morfologia, ma nell’insieme tutte le vertebre hanno le stesse caratteristiche. Hanno il corpo vertebrale, i processi spinosi, i processi trasversi e le articolazioni zigo-apofisarie. Quando pensiamo ad una vertebra, nello specifico lombare, pensiamo che sia come un mattoncino con un buco dove passa il midollo spinale, senza nessuna connessione l’una con l’altra. In realtà ogni vertebra è ancorata a quella soprastante e sottostante tramite delle piccole articolazioni ( zigo-apofisarie). Come tutte le articolazioni vanno incontro a processi infiammatori, artrosici o rigidità articolare
determinando dolore, più o meno intenso, tipicamente a livello lombare e senza irradiazioni agli arti inferiori. Questo tipo di dolore il più delle volte è causato appunto da patologia delle faccette articolari. Nella foto sotto (Foto 2) si vede una vertebra del tratto lombare con evidenza delle faccette articolari.

Dr Stramenga

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10/03/2022

Nei vari post precedenti ho illustrato alcune tipologie di dolore dovute a
cause varie. In questo post voglio porre l'attenzione su un tipo di dolore
detto " dolore neuropatico". Già il termine, sebbene apparentemente strano,
nella sua etimologia ci dice che è un dolore dovuto a un danno che riguarda
il sistema nervoso; un nervo periferico o parte del sistema nervoso
centrale.

Il dolore in generale si distingue:

- Nocicettivo da case infiammatorie o meccaniche (ernia discale o
discopatia)

- Neuropatico da lesione della fibra nervosa o parte del sistema
nervoso centrale

- Dolore misto, ove le caratteristiche sono in parte neuropatiche e
in parte nocicettivo

Alcuni esempi di dolore neuropatico periferico sono la nevralgia post
herpetica (fuoco di sant'antonio), nevralgia del trigemino, nevralgia
diabetica, polineuropatia post chemioterapia. Esempi di dolore neuropatico
centrale più frequenti sono, la nevralgia post ictus, quella associata alla
sclerosi multipla, e quella da lesione del midollo spinale. Ci sono poi
forme di dolore misto come ad esempio la sciatalgia ove troviamo sia la
componente nocicettiva meccanico compressiva, sia la componente neuropatica.

Il dolore neuropatico si caratterizza per la presenza di dolore come scosse
elettriche, formicolio, o sensazione di bruciore. Altra caratteristica del
dolore neuropatico, è la distribuzione così detta dermatomerica, ovvero la
presenza del dolore nel territorio di innervazione di quel determinato
nervo. Tipico nella sciatalgia il dolore che parte dal gluteo, decorre lungo
la faccia latero-posteriore della coscia e della gamba. Altra
caratteristica del dolore neuropatico, sebbene non sempre presente è
l'alterazione della sensibilità nella zona colpita dal dolore, nel senso
che, inducendo uno stimolo doloroso, lo si percepisce in maniera esagerata
(iperalgesia), oppure già solo lo sfioramento della pelle causare fastidio e
dare una percezione diversa (allodinia).

La terapia del dolore neuropatico è completamente diversa, dal dolore da
cause infiammatorie o meccaniche, ove il farmaco va ad agire sulla causa. Il
dolore neuropatico non ha farmaci che agiscono direttamente sulla noxa
patogena. Pertanto per lenire il dolore si fa ricorso a:

- farmaci usati per altre patologie del sistema nervoso periferico
e/o centrale e i farmaci maggiormente in uso sono i così detti alfa
ligandi, i farmaci in uso per la terapia dell'epilessia (come la
carbamazepina nel caso di nevralgia del trigemino), o farmaci per la terapia
della depressione (SSRI).

- Analgesici (in particolare alcuni oppiodi con una azione più
marcata sul dolore neuropatico)

- Cerotti di anestetici

I casi ancora più difficili vengono trattati in centri regionali di
rifermento con la elettroneuromodulazione

Dr Carlo Stramenga

27/02/2022

In un precedente post, ho parlato dei farmaci oppiodi per la terapia del
dolore moderato/severo, di qualunque origine esso sia. Ho sottolineato come
in Italia ci sia una bassa prescrizione di questi farmaci, molto
probabilmente legati a pregiudizi, in quanto ritenuti ingiustamente farmaci
da usare quanto non c'è più nulla da fare. In realtà, un altro motivo, che
allontana i pazienti, ma anche i medici da queste prescrizioni, sono gli
effetti collaterali legati agli oppiodi, soprattutto nella fase inziale
della terapia. Effetti collaterali come vertigine, nausea , vomito, senso di
stordimento. Quando si assumono questi farmaci, per ridurre al minimo gli
effetti collaterali, bisogna iniziare con basse dosi, in modo che
l'organismo si abitui, poi salire di dosaggio. A volte questa fase di
aggiustamento terapeutico, consiliato dal medico, dura diversi giorni,
senza che si abbia un effetto accettabile sul dolore; ciò viene
interpretato dal paziente come un farmaco non efficace e sospende la
terapia. Altro motivo di sospensione della terapia, sono gli effetti
collaterali qualora si inizia con dosaggi elevati senza la fase di
aggiustamento terapeutico. Riassumendo. Per tutti coloro che per varie
patologie dovessero assumere farmaci oppiodi, iniziare con dosaggi bassi,
salire di dosaggio lentamente, come da consiglio del medico; se compare
qualche effetto collaterale lieve, come quelli sopra elencati, di solito
tendono a scomparire, e soprattutto i farmaci oppiodi possono essere assunti
per lungo tempo senza gli effetti collaterali su stomaco, cuore e reni
tipici dei farmaci anti infiammatori; i così detti FANS.

19/02/2022

Terapia del dolore. Parliamo di oppiacei.

Con i termini oppiodi ed oppiacei si intendono due tipi di sostanze d'origine diversa; infatti oppiaceo indica una sostanza presente nell'oppio, come la morfina; Oppioide indica uno dei derivati di sintesi o dei mediatori endogeni cioè prodotti dal nostro organismo.

Questo gruppo di farmaci vengono adoperati per la terapia del dolore, sia dovuto a neoplasie, sia per dolore di altro genere, tra questi anche l’artrosi, purché il dolore sia di una certa entità, cioè da moderato a severo. In Italia ci sono tanti pregiudizi nei confronti di questa categoria di farmaci, tanto è vero che siamo all’ultimo posto in Europa nella prescrizione di oppioidi. Molto probabilmente perché da sempre, nella nostra mente la prescrizione di morfina e simili è legata alla presenza di dolore di origine neoplastica. (Vedi foto sottoriportata)

Con la legge n° 38 del 15 marzo 2010 riguardanti principi e disposizioni normative per garantire un’assistenza qualificata e appropriata in ambito palliativo e della terapia del dolore, per il malato e la sua famiglia, c’è stato un discreto incremento nella prescrizione di questi farmaci.
Il carattere innovativo di questa legge, è che tende a tutelare la dignità della persona, e sancisce il diritto di accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore di ciascuno e impegna il sistema a occuparsi di cure palliative e terapia del dolore in tutti gli ambiti assistenziali, in ogni fase della vita e per qualunque patologia ad andamento cronico ed evolutivo e non solo neoplastico. Motivo di questo piccolo post è quello di tranquillizzare i pazienti allorché, affetti da dolore importante, di qualsiasi origine, non abbiano a meravigliarsi, qualora il proprio medico di famiglia o altro professionista dovesse prescrivere loro un farmaco oppioide.

Dr Stramenga

30/01/2022

Parliamo di Paracemolo. Nomi commerciali di Tachipirina, Efferalgan,
Acetamol e altri.

Peccato che l'uso quotidiano ha banalizzato il Paracetamolo e relegato
soprattutto al ruolo di farmaco per la febbre. In realtà è vero, che per la
febbre è un farmaco sicuro ed efficace, ma validissimo anche nel dolore non
infiammatorio, e senza gli effetti collaterali su stomaco, reni e cuore,
tipici degli antiinfiammatori; spesso questi ultimi usati a sproposito anche
come antidolorifici.

Sebbene il paracetamolo abbia una debole azione anti infiammatoria viene
classificato solo come anti dolorifico e anti febbrile. L'effetto anti
febbrile si esplica a livello cerebrale con una azione sul centro
termoregolatore attraverso la inibizione di enzimi, le ciclossigenasi.

Il Paracetamolo, come anti dolorifico trova indicazione nel dolore
lieve/moderato e il meccanismo per cui funziona è molto complesso³. L'azione analgesica
del paracetamolo sembra espletarsi sia a livello nervoso centrale che
periferico. A livello centrale, sul cervello, probabilmente esercitando
un'azione diretta nei confronti dei sistemi deputati al controllo dell'umore
(sistema serotoninergico e dopaminergico), innalzando così la
soglia del dolore. Sul
sistema nervoso periferico il Paracetamolo, agisce a livello del midollo
spinale (su corna posteriori),e il suo effetto è legato ad un suo
metabolita, molto simile a un endocannabinoide.

I dosaggi. Abbiamo detto che il campo di utilizzo del paracetamolo è il
dolore lieve/moderato e gli stati febbrili. Se si vuole un'azione efficace
sul dolore il paracetamolo va usato a 3 grammi al giorno. Inoltre, come
regola, il dolore va anticipato e non inseguito; quindi va assunto con
regolarità, a orari stabiliti, e non quando il dolore diventa molto forte.

Nel caso della febbre, il paracetamolo, può essere assunto anche a dosaggi
ridotti (500 mg nell'adulto) anche più volte al giorno, pur restando nei 3
grammi nelle 24 ore. Il vantaggio di usare dosaggi ridotti è quello di
evitare sudate immense. Più è alto il dosaggio del paracetamolo, più
velocemente scende la febbre, maggiore sarà la sudata. Ricordiamo inoltre
che la febbre non è una malattia, bensì un sintomo, ed è un meccanismo
fisiologico di difesa. Negli adulti, la febbre va trattata quando supera
38°C, o quando il malessere legato alla febbre è discreto.

15/01/2022

In un paziente con dolore lombare, con o senza irradiazione alla gambe, ci si chiede quale sia l’esame più idoneo tra risonanza magnetica (RM), Tac o Rx. Spesso nel parlare comune, o dalle richieste dei pazienti si evince che la RM sia l’esame che dice tutto in tutte le situazioni. In effetti non è così. Ogni esame ha una sua specificità e campo d’azione, e a volte occorrono più di un esame per arrivare alla diagnosi, in quanto ognuno chiarisce un aspetto della patologia.

La risonanza magnetica rappresenta l’esame principe nella diagnostica per immagini, in caso di dolore radicolare da ernia discale. Ha il vantaggio di non erogare radiazioni ionizzanti, di offrire una valutazione anatomica realmente multiplanare e di visualizzare meglio i tessuti molli e le alterazioni del tessuto osseo spongioso, nonché eventuali lesioni lungo il midollo spinale o radici nervose (neurinomi, ecc.), che possono simulare il quadro clinico dell’ernia discale. Il mezzo di contrasto nella risonanza per dolore lombare, da ernia discale, trova indicazione generalmente solo in pazienti già sottoposti ad intervento chirurgico o nei casi in cui l’esame standard non risulti conclusivo.

La TAC, invece, rappresenta l’esame principe nella diagnostica per immagini della radicolopatia (sciatalgia, cruralgia) da ernia discale, nei casi in cui la RM è controindicata per presenza di pace-maker, presenza di corpi metallici, o non è effettuabile per vari motivi, come claustrofobia, dimensioni eccessive del paziente. La TC dimostra una migliore rappresentazione delle strutture ossee, cartilaginee e delle dimensioni del canale vertebrale. Tuttavia questo esame eroga una dose radiante molto alta. L’uso del mezzo di contrasto intrarachideo è indicato nei casi di sospetta patologia midollare, in soggetti con controindicazione alla RM.

La radiografia (Rx) del rachide lombosacrale non permette di porre diagnosi di ernia discale ed espone ugualmente a radiazioni ionizzanti, sebbene in quantità minore rispetto alla Tac. L’esame radiografico standard non ha indicazioni in presenza di un quadro clinico tipo di radicolopatia da ernia discale ma rappresenta comunque un utile complemento per la valutazione di insieme (scoliosi, vertebre di transizione, scivolamento di una vertebra ecc.). L’esame radiografico è inoltre fortemente raccomandato prima di effettuare un intervento chirurgico di discectomia nei pazienti che hanno effettuato solo una RM. L’esame radiografico è il primo esame da fare con urgenza in presenza di sospetta frattura, tumore o infezione. Abitualmente l’esame Rx si esegue in due proiezioni (AP e laterale), e a volte sotto carico. C’è poi l'esame radiografico funzionale o dinamico, che si esegue facendo compiere al paziente determinati movimenti e può essere indicato nei casi di sospetta instabilità vertebrale (spondilolistesi istmica o degenerativa, ecc.).

Studio Medico Dott.Carlo Stramenga

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