06/09/2026
El cáncer de tiroides ya no se maneja con una estrategia uniforme, sino mediante estratificación de riesgo y tratamiento proporcional al riesgo.
Coincido en que el verdadero desafío ya no es simplemente saber cuándo operar, sino saber cuándo una cirugía más extensa realmente aporta beneficio oncológico.
En el cáncer diferenciado de tiroides, el concepto de “más cirugía = mejor tratamiento” ha quedado atrás. La extensión de la resección debe estar determinada por el riesgo biológico, la extensión anatómica de la enfermedad y las características individuales del paciente, no únicamente por el diagnóstico de cáncer.
En un paciente seleccionado de bajo riesgo, una lobectomía o incluso una vigilancia activa pueden ser estrategias perfectamente razonables. Por el contrario, ante enfermedad localmente avanzada, compromiso ganglionar significativo, histología agresiva o enfermedad bilateral, quedarse corto también puede ser un error.
El verdadero arte de la cirugía tiroidea está en encontrar ese punto de equilibrio: ni sobretratar al paciente que tiene un tumor indolente, ni subestimar al que tiene una enfermedad biológicamente agresiva.
🦋🧣🦀 CÁNCER DE TIROIDES: ENTRE EL ARTE DE NO SOBRETRATAR Y LA URGENCIA DE NO SUBESTIMARLO ✨
🆕 Una actualización de Escalpelo cubano 🔪
Durante años, hablar de cáncer de tiroides parecía conducir casi inevitablemente a una misma ruta: diagnóstico, tiroidectomía y, en determinados pacientes, radioyodo.
Hoy sabemos que bajo el nombre de cáncer de tiroides se conocen enfermedades con diferente origen celular, biología molecular, velocidad de crecimiento, capacidad de diseminación y respuesta al tratamiento.
El desafío actual no consiste simplemente en tratar el cáncer sino en identificar qué tumor tenemos delante, estimar qué riesgo representa y escoger la intensidad terapéutica que realmente necesita cada paciente.
🤔 Para el cirujano, esto plantea una pregunta cada vez más importante: ¿Estamos haciendo toda la cirugía que necesita el paciente… o más cirugía de la que necesita? 🤔
✍🏻 El cáncer de tiroides comprende un grupo de neoplasias malignas originadas principalmente en las células foliculares y parafoliculares de la glándula.
📈 Su incidencia ha aumentado durante las últimas décadas, en parte relacionada con la expansión de la ecografía y de otras técnicas de imagen capaces de detectar tumores pequeños que anteriormente permanecían ocultos.
📊 CLASIFICACIÓN...
La clasificación puede entenderse mejor si partimos de la célula de origen.
1️⃣ NEOPLASIAS DERIVADAS DE LAS CÉLULAS FOLICULARES.
Son las más frecuentes. Dentro de ellas encontramos los carcinomas diferenciados, fundamentalmente:
⭕ Carcinoma papilar de tiroides.
⭕ Carcinoma folicular de tiroides.
⭕ Carcinoma oncocítico de tiroides.
✔️ El carcinoma papilar es el tipo más frecuente y suele presentar una evolución favorable, aunque existen variantes histológicas con diferente comportamiento.
🧬 Pueden encontrarse alteraciones como BRAF, reordenamientos de RET y alteraciones de RAS, mientras que las alteraciones de TERT pueden asociarse con características de mayor riesgo.
✔️ El carcinoma folicular tiene una característica importante: a diferencia del papilar, su diseminación ocurre con mayor frecuencia por vía hematógena, pudiendo producir metástasis pulmonares u óseas.
🧬 En el carcinoma folicular, las alteraciones de RAS tienen especial relevancia.
✔️ Los tumores oncocíticos poseen características morfológicas y moleculares particulares y pueden mostrar menor respuesta al radioyodo.
✔️ Dentro de las neoplasias foliculares también existen lesiones que no deben considerarse equivalentes a un carcinoma invasivo, como la neoplasia folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar y determinados tumores de potencial maligno incierto.
👉🏻 En el otro extremo encontramos tumores foliculares de mayor agresividad:
⭕ Carcinoma pobremente diferenciado.
⭕ Carcinoma diferenciado de alto grado.
⭕ Carcinoma anaplásico.
2️⃣ NEOPLASIAS DERIVADAS DE LAS CÉLULAS C O PARAFOLICULARES.
Aquí encontramos el carcinoma medular de tiroides.
✔️ Las células C producen calcitonina y poseen una biología completamente diferente de la de los carcinomas derivados de células foliculares.
🧬 Una proporción de estos tumores se relaciona con alteraciones germinales del gen RET, por lo que el diagnóstico puede tener implicaciones para el propio paciente y para sus familiares.
3️⃣ NEOPLASIAS ANAPLÁSICAS.
El carcinoma anaplásico de tiroides representa una entidad biológicamente distinta, con pérdida marcada de diferenciación y un comportamiento clínico muy rápido.
👉🏻 Puede invadir estructuras cervicales, comprometer la vía aérea y requerir decisiones terapéuticas inmediatas.
🩺 ¿CÓMO SE PRESENTA?
La forma clásica de presentación es un nódulo tiroideo ⏺️... Actualmente muchos tumores se descubren de forma incidental durante estudios realizados por otras razones.
🟢 La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y la elevada prevalencia de nódulos en la población obliga a evitar una consecuencia indeseable de la medicina moderna: diagnosticar y tratar tumores que nunca habrían producido enfermedad clínicamente relevante.
🔴 En los tumores más avanzados pueden aparecer disfagia, disfonía, dificultad respiratoria, sensación de presión cervical, adenopatías cervicales y crecimiento rápido de una masa.
🔬 La presentación también depende de la histología:
✔️ El carcinoma papilar suele tener una marcada tendencia a la afectación ganglionar cervical.
✔️ El folicular presenta con mayor frecuencia diseminación hematógena.
✔️ El medular puede acompañarse de elevación de calcitonina y, en las formas hereditarias, de otras manifestaciones relacionadas con síndromes endocrinos.
✔️ El anaplásico suele presentarse como una masa cervical de crecimiento rápido y enfermedad local avanzada.
🎯 DIAGNÓSTICO: DEL NÓDULO A LA CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO...
📡 El primer estudio fundamental del nódulo tiroideo es la ecografía cervical. No se trata simplemente de determinar si existe un nódulo. La ecografía permite analizar composición, ecogenicidad, forma, márgenes, focos ecogénicos, relación con estructuras vecinas y características de los ganglios cervicales.
🧐 Algunas características aumentan la sospecha de malignidad, como la marcada hipoecogenicidad, la forma más alta que ancha, los márgenes irregulares, determinados focos ecogénicos y la extensión extratiroidea.
👉🏻 Para estandarizar esta evaluación existen sistemas como EU-TIRADS y ACR TI-RADS, que permiten categorizar el riesgo y ayudar a decidir cuándo realizar una punción.
💉 La punción aspirativa con aguja fina continúa siendo una herramienta fundamental. Sus resultados se integran mediante la clasificación de Bethesda, que permite estimar el riesgo de malignidad y orientar la conducta.
👉🏻 Cuando la citología es indeterminada, determinados estudios moleculares pueden ayudar a diferenciar pacientes con mayor o menor probabilidad de malignidad y, en casos seleccionados, evitar una cirugía diagnóstica.
🧪 La determinación de TSH forma parte de la evaluación inicial. Una TSH disminuida puede indicar la necesidad de realizar una gammagrafía para determinar si el nódulo es funcionalmente autónomo pero la TSH por sí sola no establece si un nódulo es maligno o benigno.
👉🏻 En el carcinoma medular, en cambio, la calcitonina tiene un papel especialmente importante.
👉🏻 Y en pacientes con sospecha de enfermedad hereditaria, el estudio genético puede modificar tanto la conducta terapéutica como el estudio familiar.
🔁 EL CAMBIO MÁS IMPORTANTE: YA NO TODO CÁNCER DIFERENCIADO NECESITA LA MISMA CIRUGÍA...
Aquí está probablemente uno de los cambios más relevantes de las nuevas recomendaciones de la Asociación Americana de Tiroides de 2025: en determinados carcinomas diferenciados de bajo riesgo, la cirugía puede ser menos extensa.
✅ Para tumores seleccionados confinados a un lóbulo, sin características de alto riesgo ni enfermedad ganglionar clínicamente evidente, la lobectomía puede ser suficiente.
✅ La tiroidectomía total continúa teniendo un papel fundamental cuando el tamaño, la extensión, la bilateralidad, las características tumorales o las necesidades del tratamiento posterior la justifican.
✅ La actualización de 2025 amplía además el papel de la toma de decisiones compartida, considerando no solo el riesgo oncológico sino también las consecuencias potenciales del tratamiento. Y esto tiene una razón muy concreta: la tiroidectomía total puede aumentar el riesgo de complicaciones como hipoparatiroidismo y lesión del nervio laríngeo recurrente.
⚖️ Si dos estrategias ofrecen un control oncológico comparable en un paciente seleccionado, evitar una intervención más extensa puede ser una verdadera ganancia clínica.
👁️ VIGILANCIA ACTIVA: ¿SE PUEDE TENER CÁNCER Y NO OPERARLO INMEDIATAMENTE?
Sí. En determinados adultos con microcarcinoma papilar de bajo riesgo, la vigilancia activa constituye actualmente una alternativa reconocida.
🧏🏻♂️ Esto no significa ignorar el tumor, significa realizar controles clínicos y ecográficos protocolizados y reservar la cirugía para aquellos pacientes que desarrollen criterios de progresión o en quienes la intervención sea preferible desde el inicio.
📝 Un metaanálisis publicado en 2026 aporta otro elemento importante: entre 5.793 pacientes con microcarcinoma papilar, quienes fueron manejados mediante vigilancia activa comunicaron resultados de calidad de vida iguales o mejores que quienes fueron sometidos a cirugía en múltiples dominios relacionados con voz, síntomas neuromusculares, malestar psicológico y cicatriz.
🔥 ¿Y LA ABLACIÓN?
La ablación térmica guiada por ecografía (incluyendo radiofrecuencia, microondas o láser) constituye otra alternativa que ha ganado espacio para determinados tumores pequeños y de bajo riesgo.
❌ No reemplaza indiscriminadamente a la cirugía. Su utilización requiere:
✔️ selección rigurosa;
✔️ características tumorales apropiadas;
✔️ ausencia de enfermedad ganglionar relevante;
✔️ relación segura con estructuras críticas;
✔️ y experiencia del equipo que realiza el procedimiento.
👉🏻 Debe entenderse como una herramienta adicional dentro de una estrategia individualizada, no como una sustitución universal de la cirugía.
📍 ¿QUÉ HACEMOS CON LOS GANGLIOS?
La enfermedad ganglionar cervical es frecuente en el carcinoma papilar, pero eso no significa que todos los pacientes deban recibir una disección ganglionar profiláctica.
✅ Cuando existe enfermedad ganglionar clínicamente evidente, la cirugía terapéutica del compartimento afectado tiene un papel central.
✅ En cambio, en pacientes sin evidencia clínica de metástasis ganglionar, la decisión de realizar una disección profiláctica debe individualizarse.
👉🏻 La actualización de la ATA refuerza una tendencia hacia evitar disecciones innecesarias cuando su beneficio oncológico no está demostrado y esto es particularmente importante para el cirujano: cada compartimento que se diseca puede aumentar la morbilidad quirúrgica.
☢️ RADIOYODO: NI PARA TODOS NI PARA NADIE...
El radioyodo continúa siendo una herramienta importante en determinados pacientes con carcinoma diferenciado. Puede utilizarse para eliminar tejido tiroideo remanente, tratar enfermedad residual o metastásica susceptible de captar yodo y facilitar posteriormente el seguimiento mediante tiroglobulina y estudios de imagen.
🤏🏻 Pero la evidencia contemporánea ha llevado a una utilización mucho más selectiva. En pacientes de bajo riesgo, su uso rutinario puede no aportar un beneficio clínicamente relevante. En enfermedad de mayor riesgo, en cambio, puede tener un papel importante.
📉 Algunos carcinomas diferenciados avanzados pierden progresivamente la capacidad de captar yodo. En estos pacientes, las terapias sistémicas dirigidas han cambiado el panorama:
✔️ Los inhibidores de tirosina cinasa, como lenvatinib y sorafenib, tienen un papel establecido en enfermedad progresiva y refractaria al radioyodo.
👉🏻 Actualmente la caracterización molecular tiene una importancia creciente. La identificación de alteraciones accionables puede permitir seleccionar tratamientos dirigidos contra determinadas vías, como BRAF, RET o NTRK.
🧏🏻♂️ Y aquí también ha cambiado un concepto: tener enfermedad refractaria al radioyodo no significa necesariamente comenzar de inmediato un tratamiento sistémico: si la enfermedad es pequeña, asintomática y permanece estable, puede ser razonable continuar observándola.
🧬 CARCINOMA MEDULAR: OTRA ENFERMEDAD, OTRA ESTRATEGIA...
✅ Cuando es resecable, la tiroidectomía total constituye la base del tratamiento, acompañada de la cirugía ganglionar indicada según la extensión de la enfermedad.
✅ La calcitonina constituye un marcador fundamental para el seguimiento y puede permanecer elevada incluso después de una resección aparentemente completa, por lo que debe interpretarse dentro del contexto clínico y radiológico.
✅ En los casos hereditarios, la identificación de alteraciones germinales en RET tiene además implicaciones familiares.
✅ En enfermedad avanzada o progresiva pueden utilizarse terapias dirigidas, especialmente cuando existe una alteración molecular susceptible de tratamiento.
📝 Y la evidencia de 2026 ha explorado además la terapia radionúclidica dirigida a receptores de somatostatina. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente encontró tasas agrupadas de control de la enfermedad de aproximadamente 52% en los desenlaces bioquímicos y 58% en los radiológicos, aunque se trata de una estrategia que todavía debe situarse dentro del contexto de una evidencia más limitada que la disponible para los tratamientos establecidos.
⚠️ CARCINOMA ANAPLÁSICO: AQUÍ EL TIEMPO TIENE OTRO VALOR...
El abordaje requiere:
• evaluación rápida de la vía aérea;
• estudio de extensión;
• valoración de resecabilidad;
• caracterización molecular;
• y participación de un equipo multidisciplinario.
✅ La identificación de BRAF V600E es especialmente relevante porque permite considerar una estrategia dirigida con inhibición de BRAF y MEK. En tumores sin esa alteración deben buscarse otras dianas potencialmente tratables cuando estén disponibles.
💡 UN DATO DE 2026 QUE TAMBIÉN MERECE ATENCIÓN...
Las terapias basadas en incretinas han generado interés por una posible relación con el cáncer de tiroides.
📝 Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados publicado en 2026 analizó específicamente esta cuestión. La importancia de este trabajo está precisamente en que intenta separar la señal de riesgo de las asociaciones observacionales mediante evidencia procedente exclusivamente de ensayos aleatorizados.
👉🏻 Este tipo de evidencia es útil para recordar algo fundamental: una asociación observada no equivale automáticamente a causalidad.
💎 PERLAS DEL ESCALPELO...
🔹 No todo cáncer diferenciado de tiroides necesita tiroidectomía total. La lobectomía tiene actualmente un papel mucho más amplio en pacientes seleccionados de bajo riesgo.
🔹 Un microcarcinoma papilar no siempre necesita cirugía inmediata. En pacientes seleccionados, la vigilancia activa puede ofrecer un excelente control evitando la morbilidad quirúrgica.
🔹 La disección cervical profiláctica no debe convertirse en un reflejo quirúrgico. La presencia de enfermedad ganglionar demostrada cambia radicalmente la indicación frente a un cuello clínicamente negativo.
🔹 El carcinoma medular obliga a pensar más allá de la tiroides. Ante determinados pacientes, estudiar RET no solo aporta información tumoral: puede revelar una enfermedad hereditaria con implicaciones para la familia.
🔹 En el carcinoma anaplásico, la caracterización molecular debe acompañar a la valoración de resecabilidad desde el inicio. En determinados pacientes, identificar rápidamente una alteración accionable puede modificar la estrategia terapéutica.
💬 ABRO DEBATE...
Imagina un paciente adulto con un carcinoma papilar de 1,5 cm, confinado a un lóbulo, sin extensión extratiroidea ni ganglios sospechosos.
👉🏻 ¿Lobectomía o tiroidectomía total?
Y una segunda pregunta, todavía más polémica:
👉🏻 ¿Considerarías vigilancia activa en un microcarcinoma papilar de muy bajo riesgo o seguirías prefiriendo la cirugía?
Quiero leer el razonamiento quirúrgico detrás de cada respuesta 👇🏻
📣 Contenido basado en la evidencia científica para debate médico. No pretende en modo alguno sustituir la evaluación médica especializada.
📚 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...
1. Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, et al. 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients With Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2025;35(8):841-985.
2. Hegedüs L, Wirth LJ, Tuttle RM. Management of Differentiated Thyroid Cancer. N Engl J Med. 2026.
3. Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30(12):1856-1883.
4. Bible KC, Kebebew E, Brierley J, et al. 2021 American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer. Thyroid. 2021;31(3):337-386.
5. Bible KC, Ryder M, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30(12):1856-1883.
6. van Dijk SPJ, Blanco MMK, McMullin JL, et al. Patient-Reported Outcomes Across Treatment Strategies in Papillary Thyroid Microcarcinoma: A Meta-Analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;152(2):154-162.
7. Eisa N, Barood O. Incretin-Based Therapy and Thyroid Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. AACE Endocrinol Diabetes. 2026;13(3):400-409.
8. Safety and efficacy of peptide receptor radionuclide therapy for advanced medullary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Thyroid Res. 2026;19:7.
9. Cáncer de tiroides. Med Clin (Barc). 2025.
10. Update on the ESMO Clinical Practice Guideline for systemic therapy in advanced thyroid cancer. Ann Oncol. 2022.
