22/10/2017
32a Cápsula Científica del 22 de octubre del 2017
El porqué de la compensación mayor del shock hemorrágico en niños
Cuando una persona sufre de un traumatismo y sangra como consecuencia del mismo, si no es controlada la hemorragia oportunamente presentara un estado de mala Perfusion (irrigación) de todo el organismo, y las células no tendrán más sustratos para producir su propia energía (en general oxígeno y glucosa), y morirán por millones, y llevaran a la muerte del individuo, en forma temprana o tardía, dependiendo de múltiples factores. A esta situación clínica se le conoce como estado e “Shock”. A esta condición se le ha categorizado en 3 etapas según su gravedad: Choque compensado, choque descompensado (hipotensivo en el grupo pediátrico) y shock irreversible que conduce irremediablemente a la muerte, como ya mencione.
Cuando la víctima de trauma sea un adulto o un niño presentan sangrado como consecuencia de un traumatismo, bien sea externo o interno (sangrado visceral), en su organismo se empiezan a presentar una serie de cambios fisiológicos tendientes a preservar la irrigación (flujo sanguíneo) a los órganos vitales como el cerebro, corazón y pulmones. A estos cambios se les conoce genéricamente como mecanismos de compensación o compensadores, cuyo objetivo es preservar la presión arterial el mayor tiempo posible para asegurar una relativa buena irrigación sanguínea a los órganos vitales mencionados.
¿En qué consisten estos mecanismos compensadores?.
Pues bien, una vez que se presenta el sangrado, el volumen sanguíneo de esa victima tiende a disminuir, y de inmediato esta pérdida de sangre y por ende de presión arterial, es detectada por ciertos receptores mecánicos que censan la baja de presión arterial y que se encuentran en sitios estratégicos como las aurículas del corazón y la arteria pulmonar así como sus ramas. De inmediato suceden una serie de señales de tipo neuroendocrino, que traen como consecuencia la liberación de adrenalina (epinefrina comercialmente hablando), la cual ocasionará que los vasos sanguíneos de los órganos menos relevantes para la vida en ese momento se constriñan (disminuyan su calibre), para que esa sangre remanente sea desviada a los órganos vitales mencionados. Y es así como la circulación de la piel, disminuye dramáticamente, observándose una coloración pálida, y disminuyendo la temperatura cutánea, y será eso lo que percibamos en las primeras etapas del shock en cualquier víctima de sangrado. También la misma adrenalina aumenta la frecuencia cardiaca, condición conocida como taquicardia, cuyo objetivo es tratar de aumentar la cantidad de sangre que el corazón bombea por minuto (gasto cardiaco), esta situación la vamos a percibir por una disminución en la intensidad de los pulsos arteriales, primero los periféricos (radial, humeral y pedio) y posteriormente los pulsos centrales como el femoral y carotídeo, conforme el sangrado se incrementa y por ende disminuye el volumen sanguíneo. También como consecuencia de todo lo anterior, se observara una disminución en el llenado capilar cutáneo, que normalmente debe ser de 2 segundos o menos.
En fin en una persona que empieza a entrar en estado de shock, antes de que presente una disminución de la presión, estará compensando para mantener la presión arterial, pero ya estará en estado de shock, y lo único que observaremos será: en el sensorio o estado de consciencia, ansiedad, confusión y desorientación, hasta llegar a la inconciencia. En tegumentos, la piel pálida, fría con llenado capilar lento, y en el pulso, este será rápido, débil y generalmente al inicio también será regular o rítmico.
Nosotros no vemos lo que esta sucediendo en las células, pero lo inferimos fácilmente a través de observar estos mecanismos compensatorios, y aunque al determinar la presión arterial, esta se encuentre dentro de los parámetros normales, la victima ya estar en estado de shock, a esta condición se le conoce como ESTADO DE CHOQUE COMPENSADO, y cuando estos mecanismos de compensación ya no son suficientes para mantener la presión dentro de los parámetros normales, de acuerdo a la edad de la víctima, se le considera como CHOQUE NDESCOMPENSADO O HIPOTENSIVO, que es un preludio a la muerte.
Es precisamente esta situación clínica de choque compensado y descompensado, la que varía entre los adultos y niños. Es decir en un adulto la situación clínica de choque descompensado se presenta en general cuando presenta una perdida sanguínea de un 30% a 40% de su volumen sanguíneo es decir, en una persona de 70 Kg de peso ser presenta la hipotension arterial cuanto pierde entre 1,500 ml y 2,000 ml de su volumen sanguíneo (recordar que en el adulto su volumen sanguíneo corresponde al 7% de su peso corporal, mientras que en la edad pediátrica en general es del 8% de su peso corporal). En cambio el niño ante la misma condición clínica de pérdida de sangre por hemorragia traumática, la hipotension se presentara cuando su perdida sanguínea sea por arriba de un 45% de su volumen sanguíneo, y no como en el adulto que se presenta cuando este pierde de un 30 a 40% de su sangre, es por ello que se dice que los pacientes en edad pediátrica COMPENSAN MAS QUE LOS ADULTOS, ya que este presenta estado de choque descompensado con una perdida sanguínea menor (proporcionalmente hablando), que un niño.
Pues bien la explicación a este comportamiento compensatorio del niño diferente al adulto es la siguiente.
Signos de alarma de aparición de shock hipotenso
Debe estar alerta a los signos que señalen que los mecanismos de compensación están fallando en un niño con enfermedad o lesión grave; usted y el resto de los miembros del equipo de reanimación deben actuar de manera decisiva con un tratamiento de reanimación eficaz.
Los signos de alarma que indican la progresión de un “shock” compensado a uno hipotensivo (perdida de volumen entre 30% y 45%) incluyen:
• Incremento marcado en la FC (taquicardia marcada)
• Presión Arterial Sistólica > 70 + (2 x edad en años). Que es la presión mínima, considerada normal en el niño
• Pulsos periféricos ausentes
• Pulsos centrales filiformes o débiles.
• Región distal de las extremidades cianóticas, frías con relleno capilar muy prolongado
• Estrechamiento de la presión diferencial (por ello la palpación de un pulso débil, o “filiforme”.
• Alteración del estado mental, con respuesta sorda al dolor
• Hipotensión (hallazgo tardío) ya rebaso el 45% de pérdida del volumen sanguíneo.
Explicación de la ventana mayor en el niño para que se considere como estado de shock descompensado en relación al adulto:
La ventana en la que se presentan estas alteraciones ya se ha comentado, y es en el caso de shock hemorrágico a partir de que se pierde el 30% del volumen sanguíneo el estado de shock que ya portaba ese paciente por haber perdido previamente entre 15% y 30% de su volumen sanguíneo y que estaba compensando, se hace más severo, e inicia la disminución de la presión arterial sistólica, pero como el margen que tiene el niño para declararlo hipotenso es amplio es decir el margen es de 20 mm hg (la presión sistólica aceptable en la edad pediátrica se encuentra en el siguiente rango: presión sistólica mínima 70 + (edad x 2), y presión sistólica normal 90 + (edad x 2), pues hace que la verdadera hipotensión se presente tardíamente, casi llegando a la pérdida de 45% del volumen sanguíneo, y en este momento ya se considera shock hipotensivo realmente. Como tanto en el adulto como en el niño se dice que el shock esta descompensado hasta que realmente tienen hipotensión, es que se dice que el niño “enmascara más la gravedad”, ya que mientras que en el adulto se hace evidente la hipotensión franca cuando pierde un 30%, en el niño la hipotensión se hace evidente cuando pierde un 45%. Y es también debido a este fenómeno fisiopatológico que se dice que el niño tiene mayor reserva fisiología cardiopulmonar, porque presenta hipotensión hasta que la pérdida es mayor, pero nosotros debemos de saber que ya desde antes de que se haga presente la hipotensión arterial [< de 70 + (2 x edad en años)], el niño está francamente chocado, desde que empezó a declinar la presión arterial sistólica, aun cuando esta presión arterial sistólica se encuentre dentro del rango “NORMAL”: TAS = >70 + (2 x edad en años)
Cuando se dice que la TAS mínima aceptable antes de que se hable de hipotensión, es de 70 + 2 (edad en años), se debe hacer notar que se hace referencia solo a la cifra que se considera límite de presión arterial aceptable o límite inferior de hipotensión, pero en ningún momento se dice que es la cifra de TAS mínima a partir de la cual se considera estado de shock. El estado de shock puede y de hecho la mayoría de las veces ya está establecido con cifras tensionales mayores a esta limitante, (pero bajo mecanismos de compensación), y como he mencionado cuando la cifra llega por debajo de esta limitante, pues simplemente los mecanismos de compensación del estado de shock empiezan a fallar y pasa a ser de categoría más severa, es decir shock hipotensivo.
Del ATLS 8ª ed. del 2008 (Manual PALS 2012), vease al final del escrito.
La tabla que aparece en el manual PALS del año 2012, se aprecia claramente como cuando el niño pierde < 30% del volumen sanguíneo la PA se mantiene normal: 90 + (2 x edad en años). En este caso el niño ya está en estado de shock pero se encuentra compensado (normotenso) gracias a los mecanismos de compensación referidos como la taquicardia y la vasoconstricción periférica (pulso periférico débil, filiforme), enseguida se hace mención de los hallazgos que hay cuando se pierde de un 30% a un 45% del volumen sanguíneo, situación en la cual la presión sistólica se encuentra en el límite bajo de lo que se considera presión arterial normal en pediatría, es decir de 70 + (2 x edad en años), en este caso el pulso periférico está ausente y el pulso central esta filiforme. Se hace notar que el adulto de acuerdo al curso ATLS con esta pedida de volumen se encuentra francamente hipotenso, es decir en shock descompensado, sin embargo al niño aún no se le considera shock hipertensivo (antiguamente descompensado) porque aún no se encuentra su TA sistólica por debajo de 70 + 2 x edad, que es el límite inferior de la TA sistólica pediátrica. Finalmente se muestra los hallazgos cuando la pérdida del volumen sanguíneo es > 45%, en esta situación la TA sistólica ya se encuentra por debajo de 70 + (2 x edad en años), es decir esta en shock hipertensivo, en donde la taquicardia es seguida por bradicardia ominosa, y los pulsos centrales muy débiles o incluso ausentes (en la tabla hay un error al mencionar pulso periférico débil o ausente, quiso hacerse mención de los pulsos centrales.
En realidad al igual que en el adulto cuando el volumen sanguíneo disminuye un 30% empieza a disminuir la presión arterial, entrando a ese umbral de presión que existe en la edad pediátrica, entre la TAS normal y la TAS mínima aceptable, así conforme disminuye la volemia la TAS más se acerca a la TAS mínima aceptable, y cuando la perdida de volumen es de 45%, entonces si hay hipotensión franca es decir la TAS es menor de la suma de 70 + (2 x edad en años). Pero otro aspecto notorio es que al perder el 45% de la volemia además de hacerse evidente la hipotensión, después de un breve periodo de taquicardia marcada súbitamente hay una hipotensión más severa y bradicardia, es eso lo que no debemos permitir pues en estas circunstancias el paro cardiaco es inminente.
Es importante que tengamos en mente el concepto de presión arterial normal, presión arterial en descenso y presión arterial mínima aceptable, así como la presión considerada como hipotensión franca.
• De esta manera por ejemplo un niño de 8 años su TA sistólica normal es de 106 mm hg (90 x 16) y su TA sistólica mínima aceptable a partir de la cual lo consideraríamos como shock hipotensivo es de 86 mm hg (70 + 16)
• De manera que la diferencia entre 106 y 86 que es de 20 mm hg, es la brecha que existe para que digamos que la TA esta en descenso cuando se encuentra entre estas cifras, y son estas cifras las que encontramos cuando la perdida sanguínea se encuentra entre 30% y 45% del volumen sanguíneo, ya que cuando se pierde el 30% empieza a declinar la presión arterial, que será más pronunciada cuanto mayor sea la hemorragia.
• De manera que con una perdida volumétrica del 45% el paciente presentara un estado hipotensivo franco y severo, llamado shock hipotensivo, en donde además la presencia de taquicardia que es muy marcada, esta de poca duración porque en un período corto hace su aparición la bradicardia, poniendo a la víctima al borde del paro cardiaco. En este contexto la bradicardia se debe a que el sistema eléctrico del corazón es muy sensible a la hipoxia de manera a que a mayor hipotensión, mayor hipoperfusión miocárdica, mayor isquemia e hipoxia y aparición de disfunción del sistema eléctrico con aparición de bradicardia.
Así pues una vez que se pierde entre el 30% y el 45% del volumen sanguíneo la falla de la vasoconstricción compensadora da lugar a la instauración rápida de hipotensión, confusión, oliguria y acidosis, que anuncia un colapso vascular irreversible inminente.
Así pues un paciente con sus primeras manifestaciones de hipoperfusión pudo ya haber perdido un mínimo del 25% de su volumen sanguíneo, y es probable que tenga lesiones que van a perpetuar el sangrado. Este 25% de 80 ml/kg de peso (ya que en la edad de menos de 1 año el volumen sanguíneo es del 80% del peso), o que equivale a 20 ml /kg de peso, es por ello que se aplican bolos de esta magnitud, en general 3 bolos si se requiere debido a que solo 1/3 se queda dentro del espacio intravascular. Es por ello que se recomienda los bolos se deben iniciar a los “primeros indicios clínicos de hipoperfusión, no cuando ya se ha establecido un cuadro hipotensivo franco”.
Así es como estos pacientes van a requerir de la administración de líquidos en bolos, que si bien van a restaurar la volemia en forma transitoria, también van a producir hemodilución con disminución del paquete globular transportador de oxígeno, es por eso que después del 2o bolo si se sigue requiriendo la reposición de la volemia, si se indica un 3er bolo se indica además paquete globular para contrarrestar la hemodilución producto de los bolos previos de cristaloide.
La respuesta hemodinámica anterior es la causal del aparente colapso súbito de un niño con shock hipovolémico en evolución. El niño desde que perdió un 30% ya está en estado de shock compensado, (ya desde antes con un 25% mostraba sus primeros indicios de hipoperfusión), y mantiene esta compensación con una pérdida entre 30% y 45%, para después de esto súbitamente colapsa en hipotensión, bradicardia y paro cardiaco.
General Brigadier Medico Cirujano Retirado
Antonio Navarret Bravo
