03/05/2019
Síndrome del Intestino Irritable
Diversos procesos subyacen a las alteraciones intestinales y el dolor abdominal, como la infiltración de células inmunes en la mucosa, el aumento de las citoquinas proinflamatorias, la sensibilidad visceral y la disfunción de los procesos de integración y regulación del estímulo doloroso
► Introducción
La terapia aplicada en el control del síndrome del intestino irritable (SII) se efectúa de acuerdo con la sintomatología predominante en el paciente, como diarrea (SII-D) o estreñimiento (SII-E); la presencia de alteraciones psicológicas, y la posibilidad de cumplimiento del tratamiento, ya sea de implementación de cambios dietarios o de utilización de fármacos, entre otros.
En los ensayos clínicos se comprobó la complejidad del SII respecto de los múltiples mecanismos moleculares subyacentes y las alteraciones funcionales determinantes de la afección. Sin embargo, en la práctica médica, si bien hay consenso acerca de la sintomatología característica en el diagnóstico del SII, la cual comprende un conjunto de alteraciones abdominales, no se ha efectuado una extrapolación del conocimiento aportado por los ensayos clínicos a la estrategia terapéutica.
El objetivo de la presente revisión fue describir los mecanismos subyacentes con mayor implicancia en la determinación de tratamientos factibles de aplicar en el control del SII.
► Mecanismos subyacentes en el SII
Es frecuente detectar cambios en la mucosa intestinal, como en células inmunes, mayor permeabilidad y proliferación de mastocitos
Si bien la clasificación de Roma permitió contar con un consenso respecto de los síntomas en el diagnóstico del SII y la posibilidad de efectuar ensayos clínicos en busca de nuevos fármacos, en los individuos que presentan dicho trastorno es necesaria la realización de estudios adicionales que aborden la complejidad del trastorno, el cual tiene una incidencia del 10% al 15% en la población occidental, disminuye la calidad de vida y repercute en costos económicos y en la salud pública.
El SII suele acompañarse de otros cuadros clínicos, como dolor pélvico crónico, cistitis intersticial, síndrome de Sjögren, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, trastorno de la articulación temporomandibular, trastorno de estrés postraumático y diversas alteraciones (problemas del sueño y cefalea, entre otros). Por lo tanto, es fundamental evaluar y tratar el SII de manera integral.
Por ello, el primer paso en la determinación de la estrategia terapéutica consiste en estudiar las características y la gravedad de los síntomas, los rasgos de la personalidad del paciente que pueden influir en estos y en la presentación de alteraciones psicosomáticas, las afecciones asociadas y la información epidemiológica de utilidad en el caso clínico en particular.
Mediante la evaluación de los diversos casos clínicos de SII, es frecuente detectar cambios anómalos en la mucosa intestinal, como en la representación de células inmunes (infiltración y alteración en la composición de poblaciones de diferentes tipos de linfocitos), mayor permeabilidad en la parte apical del complejo de unión y proliferación de mastocitos en las terminaciones nerviosas.
Las alteraciones pueden constatarse a nivel sistémico con un aumento de los péptidos antimicrobianos (defensina B2) y de anticuerpos contra la flagelina (antígeno bacteriano) en respuesta a agentes patógenos en la mucosa intestinal y de citoquinas proinflamatorias, cuya actividad puede reducirse con el consumo de probióticos (los cambios observados se registraron en la activación de NF-kappa B e IL-8). Los procesos inflamatorios y la alteración de la interacción de la mucosa con la flora intestinal estarían implicados en la determinación del SII causado por gastroenteritis infecciosa. Un 3% a 30% de los pacientes que presentan ese cuadro tienen SII.
La infección por agentes microbianos genera una respuesta inmunitaria que provoca el aumento en la sensibilidad visceral. Asimismo, otras características particulares del paciente, como el s**o y la edad (mujeres jóvenes), la presencia de cuadros depresivos (que aumenta la propensión a sufrir gastroenteritis infecciosa) o la utilización previa de antibióticos, determinan que el individuo sea más proclive a sufrir SII luego de transcurrir dicha afección infecciosa.
Se propusieron diversos mecanismos implicados en la consecución de procesos conducentes al SII de etiología infecciosa. Entre estos, la reducción en el umbral de detección de estímulos inducida por las endotoxinas y procesos inflamatorios en la mucosa intestinal, el aumento de las contracciones en la región del íleon y en la secreción de serotonina provocado por la producción de ácidos grasos de cadena corta y de gases, y la desconjugación de los ácidos biliares en el intestino delgado, conducente a la liberación de subproductos que provocan diarrea.
Es necesario efectuar otros estudios que corroboren estas hipótesis e indagar sobre la posibilidad de diferentes marcadores que faciliten el estudio. Si bien diversas alteraciones en la función intestinal y la presencia de toxinas u otras moléculas pueden desencadenar una mayor sensibilidad visceral en la mucosa e hiperalgesia, hay un conjunto de mecanismos implicados en la determinación del dolor abdominal característicos del SII.
El incremento en la actividad de las fibras sensoriales debido a la sensibilización periférica o la inflamación, entre otros, se conjuga con la alteración en los procesos de integración y regulación del estímulo doloroso en el sistema nervioso central (SNC). En particular, la presencia de trastornos psiquiátricos, como ansiedad y depresión, como también el estrés, pueden condicionar en forma significativa la percepción de los estímulos viscerales. Así, en el componente emocional del dolor participan estructuras nerviosas como la amígdala, la sustancia gris periacueductal y el hipotálamo. Este último participa en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) que, en conjunción con el sistema nervioso autónomo, regula la comunicación y modula las señales del eje cerebro-intestino.
La importancia del componente emocional del dolor se hace evidente cuando condiciones como el estrés crónico pueden provocar modificaciones epigenéticas en el SNC y el sistema nervioso entérico y mayor respuesta a estímulos del eje HHS. La activación de este último, inducida por la hormona liberadora de corticotropina, puede incidir en la función intestinal de manera similar al estrés experimental.
También los cuadros de depresión o ansiedad potenciarían los procesos inflamatorios en la mucosa intestinal. En consecuencia, es imprescindible la evaluación integral del estado de salud del paciente mediante la consideración del papel central que cumple el sistema nervioso en este cuadro clínico para prescribir la terapia más adecuada.
► Estrategias de tratamiento
Los cuidados principales en los pacientes con SII, respecto de sus hábitos alimentarios, consisten en limitar el consumo de grasas y de cafeína, evitar la ingesta abundante de alimentos ricos en fibras o cuya digestión provoca la producción de gases, y alimentarse con pequeñas raciones de comida. El cumplimiento de esas pautas es más factible que la utilización a largo plazo de una dieta de bajo contenido de FODMAP (carbohidratos fermentables de cadena corta).
El consumo de probióticos produciría cambios en la flora intestinal conducentes a la modulación de las funciones intestinales mediante su efecto en la activación del nervio vago. Dicho efecto, observado con cepas bacterianas silvestres, debe comprobarse en estudios adicionales. El control de la proliferación de bacterias y las modificaciones en la composición o en el ambiente de la flora intestinal, particularmente en el colon, podrían contribuir a la disminución de los síntomas del SII-D y de la distensión abdominal luego del tratamiento con el antibiótico irreabsorbible rifaximina.
Otra estrategia farmacológica consiste en la utilización de agentes secuestradores de ácidos biliares, como el colesevelam, cuya acción disminuye la irritación provocada por estos ácidos en la mucosa intestinal y aumenta su eliminación en las heces.
Asimismo, el control de los síntomas del SII y del dolor visceral asociado en el SII-D y el SII-E puede lograrse mediante la utilización de eluxadolina y de linaclotida, respectivamente. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como la duloxetina y la venlafaxina, disminuyen el dolor abdominal, en particular en los pacientes con SII que presentan cuadros de depresión o ansiedad.
► Conclusión
En el SII es frecuente detectar cambios anómalos en la mucosa intestinal, como la infiltración y la alteración en la composición de poblaciones de diferentes tipos de linfocitos, la proliferación de mastocitos en las terminaciones nerviosas y el aumento a nivel sistémico de péptidos antimicrobianos (defensina B2), anticuerpos contra la flagelina (antígeno bacteriano) y citoquinas proinflamatorias.
Las diversas alteraciones en la función intestinal, la presencia de endotoxinas, la mayor actividad de las fibras sensoriales (sensibilización periférica e inflamación) y la disfunción de los procesos de integración y regulación del estímulo doloroso en el SNC (sensibilización central) pueden desencadenar una mayor sensibilidad visceral en la mucosa del intestino e hiperalgesia.
Por otra parte, la percepción de los estímulos viscerales se encuentra condicionada por el componente emocional del dolor, regulado por estructuras nerviosas como la amígdala, la sustancia gris periacueductal y el hipotálamo. En particular, la ansiedad y la depresión, como también el estrés, agudizan esa percepción.
