09/08/2026
Nowe podsumowanie dowodów na skuteczność tlenoterapii hiperbarycznej po udarze mózgu
Udar niedokrwienny stanowi prawie 90% wszystkich udarów (Lloyd-Jones i wsp., 2010). Główną etiologią udaru niedokrwiennego jest upośledzenie przepływu krwi przez mózg do tkanki mózgowej, powodujące niedokrwienie mózgu (Boehme, Esenwa i Elkind, 2017). Jest to główna przyczyna zgonów i niepełnosprawności na całym świecie, wymagające także długoterminowej opieki po udarze (Benjamin i in., 2017; Rajsic i in., 2016). Chociaż ostatnie dane z badania globalnego obciążenia chorobami, urazami i czynnikami ryzyka w 2016 r. ujawniły zmniejszenie liczby zgonów i częstości występowania udaru, ogólne obciążenie udarem jest nadal wysokie (Johnson i in., 2019). Dlatego nadal potrzebne są nowe podejścia terapeutyczne, aby zagwarantować korzystne wyniki po udarze.
Zamknięcie tętnicy środkowej mózgu powoduje ogniskową hipoperfuzję mózgową, prowadzącą do niedokrwienia mózgu lub udaru niedokrwiennego. Głównym podejściem terapeutycznym jest przywrócenie odpowiedniego przepływu krwi do mózgu poprzez proces reperfuzji. Szybka reperfuzja może jednak sama zaostrzyć uszkodzenie mózgu; ten niekorzystny efekt jest znany jako uraz niedokrwienny / reperfuzyjny. Stany patologiczne, które występują po niedokrwieniu mózgu i reperfuzji mózgu to uraz mikronaczyniowy, dysfunkcja bariery krew-mózg, stan zapalny po niedokrwieniu, zwiększony stres oksydacyjny z powodu wytwarzania reaktywnych form tlenu oraz zmniejszenie przeżywalności neuronów prowadzące do zawału mózgu. Niedawno przeprowadzono badania na zwierzętach i kliniczne nad tlenoterapią hiperbaryczną (HBOT), w których istnieją dowody na pozytywny wpływ na wyniki neurologiczne po niedokrwieniu mózgu. W niniejszym przeglądzie opisano aktualne dowody, zarówno in vivo, jak i dane kliniczne, dotyczące potencjalnych korzyści z HBOT po niedokrwieniu mózgu.
Większość zjawisk patologicznych po niedokrwieniu mózgu i mózgowym jest spowodowanych ekscytotoksycznością i uszkodzeniem oksydacyjnym, prowadzącym do uszkodzenia mózgu (Lakhan, Kirchgessner i Hofer, 2009). Mechanizmy, które mogą być zaangażowane w te stany patologiczne, obejmują uszkodzenie mikronaczyń, dysfunkcję bariery krew-mózg (BBB) i stan zapalny po niedokrwieniu (Lakhan i in., 2009). Mechanizmy te powodują trwałe uszkodzenie mózgu. Wszelkie interwencje terapeutyczne, które zapobiegają kaskadom uszkodzeń mózgu, są podstawą leczenia zapewniającego korzystny wynik. Tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) jest interwencją terapeutyczną, w której pacjent oddycha 100% tlenem w komorze ciśnieniowej, pod ciśnieniem absolutnym co najmniej 1,4 atmosfery (ATA). Celem HBOT jest zwiększenie tlenu pod wysokim ciśnieniem do uszkodzonej tkanki. Zaproponowano ją jako nowe podejście terapeutyczne do pacjentów z udarem niedokrwiennym i krwotocznym. Różne wczesne badania wykazały korzystny wpływ HBOT na kilka zwierząt z udarem, w tym poprawę wyników neurobehawioralnych, zmniejszenie rozmiaru zawału mózgu i złagodzenie uszkodzeń BBB (Veltkamp et al., 2000; Veltkamp, Siebing, Sun et al., 2005; Veltkamp, Sun i in., 2006). Aby wypełnić lukę w wiedzy między badaniami przedklinicznymi i klinicznymi, należy przeprowadzić więcej badań w celu zrozumienia podstawowych mechanizmów HBOT w odniesieniu do patologii mózgu w niedokrwieniu mózgu i następstwach przywrócenia krążenia w mózgu. Dlatego celem tego przeglądu jest zebranie i omówienie dowodów zarówno in vivo, jak i badań klinicznych na temat możliwych mechanizmów korzystnego wpływu HBOT w przypadku niedokrwienia mózgu i uszkodzenia mózgu.
W badaniach klinicznych wykazano, że HBOT poprawia wyniki leczenia udaru w odniesieniu do kilku pomiarów. Wyniki neurologiczne, takie jak National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) i wyniki czynnościowe, takie jak aktywność codzienna, oraz zmodyfikowana skala Rankina (mRS) wykorzystano do wykazania wyników neurologicznych. Prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane z udziałem pacjentów z udarem niedokrwiennym lub krwotocznym w ciągu 6-36 miesięcy wykazało, że pacjenci, którzy przeszli 40 sesji HBOT, wykazali znaczną poprawę wyników neurologicznych i jakości życia (Efrati i in., 2013). Co więcej, te pozytywne wyniki nie zostały znalezione w okresie kontrolnym w grupie crossover, grupie, która rozpoczęła się po 2 miesięcach bez HBOT, a następnie 2 miesiące po 40 sesji HBOT. Co ciekawe, wyniki tomografii komputerowej emisyjnej pojedynczych fotonów ujawniły wzrost metabolizmu mózgu w grupie leczonej i grupie krzyżowej po HBOT. HBOT spowodował poprawę krótkoterminowych wyników czynnościowych w ciągu 30 dni, na co wskazują wskaźniki NIHSS, mRS i Barthel (C.Y. Chen et al., 2018). Ponadto wcześniejsze badania w warunkach klinicznych wykazały wzrost liczby krążących komórek progenitorowych śródbłonka (EPC) po ostrym udarze niedokrwiennym, co korelowało z korzystnymi wynikami czynnościowymi i zmniejszonym wzrostem zawału (Sobrino i wsp., 2007). Badania kliniczne, które koncentrowały się na poziomach EPC, markerze angiogenezy mózgowej, wykazały wzrost poziomu EPC w krwinkach obwodowych, co pozytywnie odpowiadało poprawie wyniku klinicznego. Wszystkie te odkrycia sugerują, że HBOT nie tylko poprawia wyniki czynnościowe, ale także wzmacnia neowaskularyzację – proces tworzenia nowych naczyń.
Wykazano korzystny wpływ HBOT na depresję u pacjentów po udarze (Yan, Shan, Ze, Xiao-yan i Xiao-hua, 2015). W prospektywnym badaniu z randomizacją oceniano wpływ HBOT na depresję u pacjentów po udarze w ciągu 1 miesiąca po 20 sesjach HBOT. W terapii skojarzonej HBOT i lek przeciwdepresyjny (fluoksetyna), obserwowano znaczące zmniejszenie punktacji w skali depresji Hamiltona w ciągu 1 miesiąca, w porównaniu z innymi grupami monoterapii lekiem. W związku z tym HBOT można by prawdopodobnie stosować jako terapię wspomagającą do leczenia przeciwdepresyjnego w celu poprawy depresji poudarowej. Na podstawie pozytywnych wyników z kilku badań in vivo z urazami mózgu i modelami niedokrwienia (Mu, Ostrowski, Krafft i in., 2013; Mu, Ostrowski, Soejima i in., 2013; Xue i in., 2008; Yin & Zhang, 2005), wielokrotne sesje HBOT stosowane w większości badań klinicznych, trwające od 20 do 40 sesji lub 5 dni w tygodniu przez 4-8 tygodni, uznano za skuteczne podejście terapeutyczne. Ze względu na pogorszenie niektórych profili stresu oksydacyjnego w ostrej fazie trwałych modeli MCAO, korzystne efekty związane z HBOT w badaniach klinicznych ograniczały się do nieostrego okresu udaru. Najwcześniejszym momentem udaru był tydzień po udarze. Zilustrowano również dostępne dowody w badaniach klinicznych w Tabeli 6. Dalsze badania optymalnego okna czasowego dla korzystnego wpływu HBOT na pacjentów z udarem w warunkach klinicznych są uzasadnione.
Ogniskowe niedokrwienie mózgu wywołane przez MCAO powoduje negatywne wyniki neurobehawioralne. Patofizjologia, która prowadzi do znacznego uszkodzenia mózgu po niedokrwieniu mózgu, obejmuje dysfunkcję bariery krew-mozg, zapalenie układu nerwowego, zwiększony stres oksydacyjny i apoptozę neuronów. Wykazano, że HBOT poprawia wyniki neurologiczne zarówno po niedokrwieniu mózgu, jak i w powikłaniach po reperfuzji mózgu. Jak dotąd skuteczność HBOT wykazano w stanie terapii podostrym do przewlekłego. Konieczne są przyszłe badania, aby zapewnić najbardziej odpowiednie okno czasowe leczenia w warunkach klinicznych.
Źródła:
- The effects of hyperbaric oxygen therapy on the brain with middle cerebral artery occlusion; Kitti Thiankhaw, Nipon Chattipakorn, Siripron C. Chattipakorn, First published: 21 July 2020 https://doi.org/10.1002/jcp.29955