02/09/2021
Neonatologia - A prematuridade
O que é ser prematuro e o que caracteriza estes bebés?
Um bebé é considerado prematuro ou de pré-termo quando nasce antes das 37 semanas de idade gestacional, sendo prematuridade extrema se nasce com menos de 28 semanas, moderada, entre as 28 e as 32 semanas e tardia, depois das 33 semanas. É importante que os pais estejam preparados para os sinais que caracterizam estes bebés. A pele mais fina, brilhante e rosada comparativamente aos recém-nascidos de termo. O lanugo (penugem fina que cobre o corpo) é também mais abundante, as veias são visíveis sob a pele que tem pouca gordura, a cabeça é grande e desproporcionada em relação ao resto do corpo e o cabelo é escasso. Os reflexos estão diminuidos e a atividade física é reduzida.
São considerados fatores de risco de prematuridade: história prévia de prematuridade, recurso a técnicas de procriação medicamente assistida, pré-eclâmpsia, descolamento da placenta, malformações fetais, gemelaridade, o tabagismo, entre outros.
A prematuridade associa-se a uma imaturidade de todos os aparelhos e sistemas o que torna os bebés prematuros muito mais vulneráveis e com dificuldade em cumprir as funções básicas, nomeadamente no controlo da temperatura, necessitando de uma incubadora, na respiração por vezes com necessidade de oxigénio e ventilador e na alimentação onde o recurso a alimentação por sonda ou pela veia poderá ser necessário.
Temperatura corporal: os mecanismos de regulação térmica não estão suficientemente desenvolvidos, sendo muito importante adoptar medidas para diminuir a perda de calor. Se o bebê não for mantido aquecido, há uma diminuição da temperatura corporal (hipotermia). O recém-nascido com hipotermia não ganha peso adequadamente e pode ter outras complicações. Para prevenir a ocorrência de hipotermia, os bebés prematuros são mantidos aquecidos em incubadora ou berço aquecido.
Respiração: os pulmões podem não ter tido tempo suficiente para se desenvolver plenamente antes do nascimento. A formação dos alvéolos não ocorre antes do inicio do terceiro trimestre da gravidez. Além desse desenvolvimento estrutural, os tecidos dos pulmões precisam de produzir surfactante, composto que reveste a parte interna dos alvéolos e permite que eles permaneçam abertos durante o ciclo respiratório, facilitando a respiração. Sem surfactante, os alvéolos tendem colapsar no final de cada respiração, o que torna a respiração muito difícil. Normalmente os pulmões não produzem surfactante em quantidades suficientes até aproximadamente à 32ª semana de gestação e a produção geralmente não é adequada até entre a 34ª e a 36ª semana.
Há duas abordagens que aumentam a quantidade de surfactante reduzindo a gravidade do síndrome de dificuldade respiratória: 1) antes do nascimento, os corticosteroides ministrados à mãe com ameaça de parto pré-termo, entre as 24 e 48 horas antes do parto, estimulam a maturação e o desenvolvimento pulmonar, aumentando a produção de surfactante, com a consequente diminuição de vir a necessitar de ventilação mecânica invasiva e de oxigenoterapia e de desenvolvimento de sequelas futuras; 2) após o nascimento, a ministração de surfactante na traqueia se o bebé tem necessidade de oxigénio.
Alimentação: os bebés prematuros têm dificuldade em se alimentar e manter níveis normais de açúcar (glicose) no sangue, surgindo hipoglicemia que necessita de tratamento com soluções de glicose geralmente por via endovenosa. A maioria destes recém-nascidos não tem sintomas, podendo, no entanto, apresenta letargia, diminuição dos reflexos, tremores, entre outros.
Nas situações de doença, nomeadamente infecção, o recém-nascido pode ter níveis de glicose elevados (hiperglicemia), situação que é controlada, geralmente, diminuindo a quantidade de glicose fornecida ao recém-nascido.
Pelo menos nas duas primeiras semanas de vida, os bebés prematuros recebem nutrição artificial por via endovenosa e, à medida que cada recém-nascido começa a tolerar o leite materno (sempre que possível) por via oral, são oferecidas doses crescentes, lenta e progressivamente até quantidade diária calculada para cada bebé.
Complicações da Prematuridade
Quanto maior a prematuridade, maior a imaturidade e maior a probabilidade de internamentos mais longos e de existirem complicações relacionadas. Os recém-nascidos prematuros são maioritariamente internados em cuidados intensivos neonatais, tendo uma duração de internamento de algumas semanas até 3 a 4 meses, dependendo da idade gestacional.
Imaturidade cerebral
• Respiração: A região do cérebro que controla a respiração regular pode estar tão imatura que condiciona pausas na respiração ou períodos em que a respiração cessa completamente por 20 segundos ou mais (apneia da prematuridade).
• Coordenação da alimentação com a respiração: não consiguem mamar e engolir normalmente, o que resulta em dificuldade na alimentação espontânea.
• Hemorragia cerebral: O recém-nascido muito prematuro corre um risco maior de hemorragia cerebral, pela imaturidade vascular cerebral.
Imaturidade digestiva
• Episódios frequentes de regurgitação: Para além de ter reflexos de sucção e deglutição diminuidos, tem também estômago pequeno e de esvaziamento lento, o que leva regurgitar o leite ( bolsar).
• O bebé prematuro tem frequentemente dificuldade em defecar, devido à movimentação lenta intestino.
• O aparecimento de ictericia nos primeiros dias de vida é mais frequente no bebé prematuro do que no de termo, devido à imaturidade do metabolismo da bilirribina. Em geral, a icterícia é leve e melhora à medida que o recém-nascido aumenta a ingestão de leite e evacua com mais frequência. Se atinge determinados valores deve ser tratada, dado que, ainda que raramente a bilirrubina em níveis elevados no sangue pode depositar-se no cérebro e provocar lesão cerebral.
Imaturidade do sistema imunológico
• O bebê que nasce prematuramente apresenta níveis baixos de anticorpos, que são proteínas do sangue que ajudam a proteger contra infecções. Os anticorpos da mãe atravessam a placenta no final da gestação e ajudam a proteger o recém-nascido contra infecção quando nasce. O uso de dispositivos invasivos no tratamento, como cateteres nos vasos sanguíneos e tubos para respiração (tubos endotraqueais), aumenta ainda mais o risco de desenvolvimento de infecções bacterianas graves.
Imaturidade renal
• A função renal é reduzida em recém-nascidos muito prematuros, mas melhora à medida que os rins amadurecem. O recém-nascido com rins subdesenvolvidos pode ter dificuldade em regular tanto a quantidade de sais como a quantidade de água no organismo.
Imaturidade pulmonar
• A displasia broncopulmonar é um distúrbio pulmonar que pode ocorrer nos mais imaturos. Há uma desenvolvimento de tecido cicatricial pulmonar e necessidade de oxigénio e de ventilação mecânica. Na maioria dos casos, o bebé vai recuperando lentamente com o crescimento pulmonar, que ocorre nos primeiros 2 a 6 anos de vida .
Imaturidade da retina
• A retina é alimentada por vasos sanguíneos que se encontram na sua superfície.Nos bebés mais imaturos (menos de 31 semanas) estes vasos podem parar de crescer e/ou crescer de maneira anormal, criando uma cicatriz que pode repuxar a retina e levar ao seu descolamento (retinopatia da prematuridade). Todos os bebés em risco de retinopatia da prematuridade são observados regularmente por oftalmologista pediátrico
• O recém-nascido prematuro também tem um risco maior de miopia e estrabismo.
Problemas cardíacos
• Um problema comum nestes recém-nascidos é terem o canal arterial patente, que normalmente encerra após o nascimento nas primeiras horas ou dias de vida e que no caso dos prematuros se mantem mais tempo, podendo resultar em um excesso de sangue nos pulmões e sobregarga cardíaca. Na maioria dos casos encerra espontaneamente, podento no entanto necessitar de tratamento com medicamentos ou cirurgico.
Seguimento e prognóstico
Tem havido um aumento drástico na sobrevivência e no prognóstico global dos bebés prematuros nas últimas décadas. No entanto, problemas como o atraso no desenvolvimento, paralisia cerebral, problemas visuais e auditivos, défice de atenção e hiperatividade, e distúrbios de aprendizagem ainda ocorrem com mais frequência nestes recém-nascidos.
De um modo geral, a sobrevivência é, de fato, rara nos nascidos com menos de 23 semanas de gestação. É possível que o bebé com 23 - 24 semanas sobreviva, mas a probabilidade de ter um um desenvolvimento anormal é elevada. O prognóstico é bom na maioria dos bebés nascidos com mais de 27 semanas.
Prevenção
O seguimento regular da grávida é crucial, informando-a sobre as causas conhecidadas da prematuridade, tais como o tabaco, o consumo de alcoól e de dr**as ilicitas. Mesmo assim não é possível evitar todos os problemas de saúde que aumentam o risco de prematuridade. Se a grávida entrar em trabalho de parto prematuramente ou houve rotura da bolsa de águas deve entrar imediatamente em contato com o seu obstetra.
As técnicas de reprodução medicamente assistida podem resultar em gravidez múltipla, sendo o risco de ocorrer um parto prematuro significativamente maior nestas gravidezes. Os pais tem que ser informados desta possivel complicação.
Alta dos serviços de Neonatologia
De um modo geral o bebé prematuro tem alta se está estável e a aumentar regularmente de peso.
A maioria poderá ir para casa quando completar 35 a 37 semanas de idade gestacional e pesar entre 2,0 e 2,5 quilogramas. Deve sair da unidade em cadeira de transporte após realizar “o teste da cadeirinha“ para confirmar que está estável para a viagem. A viagem não deve durar mais de 1 hora, se for necessário parar aos 45-60 minutos.
Na alta leva todas as indicações para o seguimento multidisciplinar na consulta, orientações sobre a alimentação, conselhos sobre a posição de barriga para cima no berço (protectora de sindrome da morte súbita que é mais frequente nestes bebés) e conselhos sobre evição de infeções respiratórias, bem como a evição de ambientes poluidos.
Situação em Portugal
Em Portugal, 9 em cada 100 bebés nascem com menos de 37 semanas de gestação, e 1% dos recém-nascidos tem menos de 32 semanas de idade gestacional, o que equivale a cerca de 800 por ano. Estas crianças poderão vir a ter problemas específicos que exigem apoios especializados, necessitando de equipas multidisciplinares no seu seguimento.
Cuidados centrados no desenvolvimento e na família
Recentemente as unidades de cuidados intensivos neonatais procuram adoptar uma metodologia de cuidar estes bebés que tem mostrado ser uma mais valia a curto, médio e longo prazo no desenvolvimento destes bebés, e que se baseia nos cuidados centrados no desenvolvimento e na familia.
É uma forma integrada e holística dos cuidados de desenvolvimento centrados no doente e na família. São também chamados cuidados individualizados para o desenvolvimento, e por isso não obedecem a um protocolo, mas sim a linhas de orientação para cada recém-nascido. Sabemos que o que funciona bem para um bebé pode não funcionar para outro, e o que hoje se adequa a um bebé, pode no dia seguinte não se adequar.
Os profissionais devem a cada momento saber interpretar os sinais dos recém-nascidos para orientar os cuidados, sendo fundamental a formação dos mesmos nesta área do conhecimento, dado que a observação cuidada é a chave para entender o comportamento do bebé, conduzindo à correcta adequação dos cuidados aos sinais que ele apresenta.
No útero o feto espera e recebe estímulos cutâneos e químicos do líquido amniótico, o útero ajuda o feto a manter a sua postura fetal, o s**o e líquidos amnióticos facilitam o desenvolvimento motor e o feto tem movimentos mais suaves e mais modulados. Também o ritmo circadiano e o estado emocional da mãe influenciam o comportamento do feto.
Após o nascimento, os prematuros, principalmente os grandes prematuros, estão sujeitos a desafios inesperados para o seu cérebro imaturo durante este período extremamente vulnerável do desenvolvimento cerebral. As experiência sensoriais nas unidades de cuidados intensivos são muito negativas para o desenvolvimento cerebral, nomeadamente no que se refere ao ambiente (exposição à luz, ao ruído) e às intervenções, que frequentemente são dolorosas, factos que se associam à diminuíção das experiências positivas, que perderam com o nascimento prematuro. Todos estes conhecimentos devem ser tidos em conta diariamente pelos profissionais de saúde que cuidam estes recém-nascidos nas unidades.
Procura-se minimizar o impacto no cérebro imaturo de todas estas influêcias negativas, e, ao mesmo tempo, promovendo ou facilitando os aspectos que o influenciam favoravelmente, poder melhorar o desenvolvimento do cérebro e consequentemente os resultados a médio e longo prazo.
O respeito pelo recém-nascido e família, na sua diversidade, salientando os pontos fortes, ser honesto nas informações, colaborar com a família em todos os aspectos que ela necessitar, favorecer o aleitamento materno, o contacto pele com pele e a parceria de cuidados, promover seminários de educação para pais e família, facilitar as atividades de apoio de pais para pais, a presença ilimitada dos pais nas unidades, a participação dos pais nos cuidados e na tomada de decisão, a participação nas visitas médicas, a transição para a alta e os cuidados no domicílio, o apoio de populações específicas, são aspetos que integram esta filosofia.
Hoje em dia esta forma de cuidar deve ser optimizada reconhecendo que cada recém-nascido é um ser humano integrado numa família.
