29/09/2021
LE INFILTRAZIONI CON FATTORI DI CRESCITA (PRP)
Il Plasma Ricco di Piastrine (PRP), anche definito gel autologo di piastrine (Autologous Platelet Gel) , plasma ricco di fattori di crescita (PRGF) o concentrato di piastrine (PC), è essenzialmente un aumento della concentrazione di piastrine autologhe sospese in una piccola quantità di plasma dopo la centrifugazione del sangue del paziente stesso.
(1) Negli ultimi anni si sono sempre più sviluppati ed approfonditi gli studi sui fattori di crescita. Le nuove scoperte e la conoscenza dell'importanza e del ruolo di questi fattori ha creato un crescente interesse per un loro possibile utilizzo terapeutico. Il termine "fattore di crescita" (spesso usato nella forma inglese "growth factor" – G.F.- o con il termine generico di "ormone della crescita") si riferisce a proteine capaci di stimolare la proliferazione e la differenziazione cellulare.
Il Platelet-Rich Plasma, plasma arricchito in piastrine comunemente indicato con l'acronimo P.R.P., è un prodotto di derivazione ematica studiato da numerosi anni in diverse branche della medicina, il cui razionale d'uso risiede nel fatto che le piastrine, di cui è ricco il P.R.P., rilasciano numerose sostanze che promuovono la riparazione tissutale e influenzano il comportamento di altre cellule modulando l'infiammazione e la neoformazione di vasi sanguigni. Le piastrine infatti giocano un ruolo fondamentale nel mediare la guarigione del tessuto danneggiato grazie alla capacità di liberare fattori di crescita, tra i quali il PDGF, il TGF β, il VEGF, l'IGF-1, l'FGF, e l'EGF. I granuli contenuti nelle piastrine sono anche una fonte di "citochine", "chemochine" e molte altre proteine variamente coinvolte nello stimolare proliferazione e maturazione cellulare, nel modulare l'infiammazione e attivare altre cellule regolando l'omeostasi tissutale ed i processi rigenerativi.
METODICA DI PREPARAZIONE
La preparazione del PRP consiste nel prelievo di sangue venoso autologo (cioè del paziente stesso) che viene successivamente sottoposto a duplice centrifugazione e concentrato.
Fondamentalmente, il sangue del paziente viene prelevato, raccolto e centrifugato a velocità variabili fino a che si separa in tre strati: plasma povero di piastrine (platelet poor plasma PPP), plasma ricco di piastrine (platelet rich plasma PRP), e globuli rossi (red blood cells). Di solito si usano 2 giri. La prima rotazione separa il plasma povero di piastrine (PPP) dalla frazione rossa e plasma ricco di piastrine (PRP). Il secondo giro separa la frazione rossa dal PRP. Il materiale con il più alto peso specifico (PRP) verrà depositato sul fondo della provetta. Immediatamente prima dell'applicazione, viene aggiunto un attivatore piastrinico/agonista (trombina bovina e 10 % di cloruro di calcio) per attivare la cascata della coagulazione, producendo un gel piastrinico. L'intero processo dura circa 12 minuti e produce una concentrazione piastrinica da 3 – 5 volte quella del plasma nativo.
PRP PREPARAZIONE
La metodica di preparazione consente di ottenere, a circa 4 ore dal prelievo, dalle 4 alle 10 provette di concentrato piastrinico (5 cc ciascuna) in relazione alla quantità di sangue prelevato. Al termine di tale procedura si eseguono opportuni controlli di qualità ed esami microbiologici su un piccolo campione del PRP ottenuto. Le provette contenenti il concentrato vengono, infine, conservate in idonee celle frigorifere alla temperatura di -30°C.
VALIDITA' CLINICA
L'uso e la validazione clinica di PRP è ancora nelle fasi iniziali. Risultati della ricerca di base e studi preclinici non sono ancora stati confermati in studi clinici controllati su larga scala. Ad esempio, l'uso clinico di PRP per le lesione dei nervi, per la medicina dello sport e l'ortopedia ha prodotto "promettenti" ma "incoerenti" risultati nelle prove iniziali (2). Nel 2009 una revisione sistematica della letteratura scientifica ha dichiarato che ci sono pochi studi clinici controllati che hanno adeguatamente valutato la sicurezza e l'efficacia del trattamento mediante PRP e hanno concluso che il PRP è una promettente, ma non provata, opzione di trattamento per le comuni malattie di tendini, legamenti e lesioni muscolari (3-10).
I sostenitori della terapia mediante PRP affermano che i risultati clinici negativi sono associati alla scarsa qualità di PRP prodotta da inadeguati dispositivi (4).
In letteratura esistono numerosi lavori scientifici che dimostrano come il trattamento di determinate patologie con infilitrazioni di fattori di crescita, parliamo ad esempio della patologia dei tendini della cuffia dei rotatori della spalla (5-9) o le infiltrazioni dei tendini come il tendine d'Achille (6) o infiltrazioni per l'epicondilite (7) etc, sia assolutamente sovrapponibile al non trattamento con PRP oppure alle terapie tradizionali o addirittura al placebo (5-6), quindi praticamente inutile. Proprio il caso delle così frequenti lesioni dei tendini della spalla (la cuffia dei rotatori), il gesto di acromionplastica (la limatura dell'osso della scapola che viene comunemente eseguita durante l'intervento chirurgico di riparazione di questi tendini per eliminare la causa che li ha usurati) sembrerebbe di per sè liberare dall'osso una quantitá sufficiente di fattori di crescita che renderebbe superflua l'aggiunta del PRP (11).
Alcune ombre poi sono state gettate sulla capacità di questo trattamento nel promuovere la possibile crescita di cellule neoplastiche (Safety of PRP remains to be an issue since increases GF in a local area may be a cancer promoting effects. Other concern is the use of bovine thrombin in activating the PRP release to cause immunogenic reaction. So far most of published data showed it is safe to use the product, however, future study in this area is certainly needed (8)) anche se non esistono casi in letteratura che evidenzino la comparsa di una neoplasia dopo terapia con PRP.
COSA SI CURA CON IL PRP
La storia del trattamento con gel piastrinico autologo rivela che i primi utilizzatori sono stati i chirurghi plastici per stimolare la rigenerazione tissutale e la guarigione di ulcere cutanee.
A seguito è stato impiegato dagli odontoiatri nella chirurgia implantologica e nel riempimento di deficit ossei e successivamente dai dermatologi per stimolare la ricrescita dei capelli.
Uso del PRP per la ricrescita dei capelli
Relativamente più recente è l’impiego nel trattamento di patologie ortopediche anche se oramai si impiegano anche in questo campo da oltre un decennio.
Attualmente il PRP trova la sua indicazione ortopedica ambulatoriale in due gruppi di patologie: le tendinopatie e le artrosi iniziali.
Le tendinopatie
Con questo termine si intendono le patologie del tessuto tendineo sia a livello dell’inserzione sull’osso sia nel corpo del tendine. Si utilizza il termine tendinite quando, nelle fasi inziali della sintomatologia, il problema è di tipo infiammatorio. Si parla invece di tendinosi quando il processo si cronicizza e si riscontra un vero e proprio danno strutturale del tendine che appare in alcune zone ingrossato e necrotico.
Tendinosi / tendinite Achillea
In questo ultimo caso il tendine perde resistenza e può andare incontro a rottura spontanea o con traumi di lieve entità.
Tra le tendinopatie croniche nelle quali è proposto l’impiego del PRP vi sono le seguenti:
-Epicondilite (“gomito del tennista”): interessa l’inserzione omerale dei muscoli estensori del polso e delle dita. Molto frequente soprattutto tra i 35 ed i 50 anni e con spiccata propensione a cronicizzarsi.
Epicondilite
Infiltrazione di prp per epicondilite
-Epitrocleite: più rara della epicondilite, si presenta nella stessa fascia di età ed interessa l’inserzione omerale dei muscoli flessori del polso e delle dita;
-Tendinopatia rotulea (jumpers’ knee o “ginocchio del saltatore” ). Frequente in alcuni sport che richiedono salti ripetuti su terreni rigidi, Spesso coesiste un appoggio sbagliato del piede, alta tendenza a cronicizzarsi.
Infiltrazione di PRP sul tendine rotuleo
-Tendinopatia Achillea. Talora asintomatica nella fase iniziale, colpisce prevalentemente il sesso maschile ed evolve con discreta frequenza in tendinosi fino alla rottura del tendine.
-Pubalgia : Termine molto diffuso per descrivere sintomatologia inguinale nello sportivo, ma di scarso significato medico in quanto comprende una vasta gamma di patologie.
-Tendinite ischio-crurale: Interessa l’inserzione sul bacino dei muscoli ischio-crurali, situati nella porzione alta posteriore della coscia. Spesso esito di una pregressa lesione traumatica.
-Fascite plantare: infiammazione cronica della fascia plantare del piede.
Infiltrazione di PRP per tacite plantare
-Trocanterite o Borsite Trocanterica Frequente nel sesso femminile. Spesso associata a dismetria e sovrappeso. Interessa l’inserzione dei muscoli glutei sulla porzione prossimale del femore e la borsa trocanterica che li ricopre.
La quantità di gel piastrinico viene decisa in base alle dimensioni del tendine da trattare. 3 – 5 cc per ogni infiltrazione nelle patologie del gomito mentre la maggior parte delle altre sedi anatomiche richiedono l’impiego di 6-8 cc di PRP.
Artrosi iniziale
L’artrosi è una malattia degenerativa della cartilagine articolare che riconosce una origine multifattoriale. Colpisce prevalentemente le articolazioni esposte al carico del nostro organismo e con particolare frequenza l’anca e il ginocchio. E’ caratterizzata dalla degradazione progressiva della superficie articolare con alterazione dell’osso sottostante. Ha sempre una evoluzione peggiorativa nel tempo anche se la velocità di progressione ha una grande variabilità e può essere influenzata e rallentata da un opportuno approccio terapeutico.
Il trattamento delle fasi iniziali dell’artrosi è conservativo e consiste nella fisioterapia, nell’esercizio terapeutico, il calo ponderale, l’uso di condroprotettori e/o di farmaci anti infiammatori e la terapia infiltrativa.
artrosi fase avanzata
artrosi fase iniziale
artrosi fase intermedia
Quest’ultima può essere eseguita con cortisonici che, tuttavia, pur avendo una potente azione antinfiammatoria ed analgesica, possono avere un effetto negativo sulla struttura della cartilagine residua e quindi condrolesivo.
Altri prodotti comunemente usati sono gli acidi ialuronici a differente peso molecolare sono naturalmente presenti nel liquido sinoviale e, quando infiltrati, vanno a rimpiazzare e rinforzare i meccanismi di lubrificazione articolare. Inoltre, grazie alle proprietà viscoelastiche, gli acidi ialuronici contribuiscono a migliorate l’elasticità della cartilagine residua e ottimizzare la distribuzione del carico. Per questi motivi e per la comprovata efficacia clinica sulla riduzione del dolore, la viscosupplementazione con acido ialuronico intra-articolare è oggi il trattamento standard per le fasi iniziali dell’artrosi dell’anca e del ginocchio.
Più recentemente, ma oramai sono sul mercato da quasi un decennio, sono stati sviluppati e proposti prodotti “biologici” con il proposito e l’ambizione di indurre ed accelerare la rigenerazione tissutale anche in ambiente articolare e quindi per la “guarigione” dell’artrosi iniziale. In realtà si usano vari termini per classificare questi prodotti che vengono proposti come fattori di crescita o più globalmente come “medicina rigenerativa”.
Infiltrazione di PRP
In realtà, purtroppo, le lesioni croniche degenerative della cartilagine articolare hanno potenziale di guarigione limitato, e non abbiamo ancora trattamenti completamente risolutivi. L’applicazione di fattori di crescita con infiltrazioni intra articolari per artrosi iniziale dell’anca e del ginocchio attualmente hanno fornito risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con l’acido ialuronico.
Evidenza scientifica della efficacia clinica del PRP per il trattamento dell’artrosi
Esiste una amplia letteratura scientifica a riguardo.
L’American Journal of Sport Medicine, forse la più autorevole rivista di patologie dello sport attualmente esistente, ha pubblicato recentemente (2014) una review sull’impiego del PRP nell’artrosi iniziale del ginocchio. La conclusione è stata che: “Attualmente, vi è una scarsità di dati che supportano l’uso di PRP per la gestione di difetti focali osteocondrali. Ci sono prove limitate che suggeriscono benefici clinici a breve termine con l’uso di PRP per l’artrosi sintomatica del ginocchio, ma gli studi pubblicati fino ad oggi sono di scarsa qualità e ad alto rischio di critica. Sono necessari ulteriori studi comparativi di alta qualità con un follow-up per verificare se il PRP è vantaggioso, da solo o in aggiunta alle procedure chirurgiche, nella gestione della patologia della cartilagine articolare.( Platelet-rich plasma in the management of articular cartilage pathology: a systematic review. Clin J Sport Med. 2014 Jan;24(1):31-43)
Ed ancora il Journal BMC Musculoskelet Disord, altra prestigiosissima rivista scientifica americana, ha concluso, nel 2012 che : “I risultati suggeriscono che le iniezioni PRP offrono un significativo miglioramento clinico fino ad un anno di follow-up. Tuttavia, contrariamente a quanto è stato mostrato dalla letteratura, per pazienti di mezza età con segni moderati di OA, le infiltrazioni di PRP non danno risultati migliori di quelli ottenuti con iniezioni di acido ialuronico, e quindi non devono essere considerati come trattamento di prima linea.” Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Nov 23;13:229)
Ed infine, nel 2014 una analisi Cochrane* ha trovato una evidenza molto debole e di qualità scientifica molto bassa per una diminuzione del dolore in pazienti trattati con terapie con PRP. (Moraes VY (April 2014). “Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries”. Cochrane Database Syst Rev. 29 (4))
* La Cochrane Collaboration è un organizzazione non-profit, indipendente, non governativa molto prestigiosa costituita da un gruppo di più di 31.000 volontari in oltre 120 paesi. La collaborazione è stata costituita per organizzare le informazioni sulla ricerca medica in modo sistematico per facilitare le scelte che gli operatori sanitari, i pazienti, i responsabili politici e le altre organizzazioni sanitarie prendono sulla base dei principi della evidence based medicine (medicina basata sulla evidenza scientifica. Dal 2011 ha una associazione ufficiale con la World Health Organization (WHO).
GLI STUDI SCIENTIFICI SUL PRP
(8) Attualmente vi è una scarsità di dati scientifici critici per quanto riguarda gli effetti benefici del PRP nelle procedure cliniche. Sono stati eseguiti studi su animali e umani, sia che promuovono e sia che confutano il suo effetto positivo. In teoria, il PRP ha molti potenziali effetti benefici quali il rifornimento autologo di fattori di crescita e la migliore guarigione. Inoltre è relativamente poco costoso, facilmente disponibile e tecnicamente molto semplice da effettuare. Tuttavia, dalla letteratura corrente, è chiaro che esiste una grande variabilità negli studi, nei parametri clinici e radiografici che sono stati misurati, e nel risultato clinico. Molti studi che ne sostengono un effetto benefico positivo peccano di una cattiva progettazione dello studio stesso. Molti non hanno alcun controllo oppure hanno un campione di dimensioni limitate. In generale, gli studi scientifici che concludono per un effetto benefico non sono supportati da un valido disegno dello studio stesso. Pertanto l'utilizzo di questa terapia al momento non può essere supportata, quindi sono urgentemente necessari seri studi clinici prospettici (8-10).
IN DEFINITIVA
Le infiltrazioni mediante utilizzo di fattori di crescita (PRP) sono una terapia promettente che necessita ancora di miglioramenti nella tecnica e nella comprensione e che al momento non sembra dare migliori risultati rispetto alle terapie tradizionali.
Poiché questa terapia ad oggi viene consigliata in alternativa a terapie valide già comprovate (infiltrazioni di Acido Ialuronico, inflitrazioni con Corticosteroidi, Fisioterapie) o come coadiuvante a terapie chirurgiche che di per sé (se eseguite con tecniche ed indicazioni corrette) comunque porterebbero alla guarigione (9), a nostro avviso bisogna aspettare ancora che seri studi clinici randomizzati siano univoci sul promuoverla e quindi sul decretarne l'impiego.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1) Articolo di Istituto Ortopedico Rizzoli aggiornato al 12/10/2012 (clicca qui per leggere l'articolo)
2) Yu W, Wang J, Yin J (2011). "Platelet-Rich Plasma: A Promising Product for Treatment of Peripheral Nerve Regeneration After Nerve Injury". Int J Neurosci 121 (4): 176–180.
3) Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA (2009). "Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications". Am J Sports Med 37 (11): 2259–72.
4) Marx RE (2004). "Platelet-rich plasma: evidence to support its use". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 62 (4): 489–96
5) Am J Sports Med. 2013 Nov;41(11):2609-16. doi: 10.1177/0363546513496542. Epub 2013 Jul 26. Platelet-Rich Plasma Injections in the Treatment of Chronic Rotator Cuff Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Kesikburun S, Tan AK, Yilmaz B, Yasar E, Yazicioglu K. (Clicca qui per leggere l'abstract)
6) Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Tol JL. JAMA 2010 Jan 13;303(2):144-9. (Clicca qui per leggere l'abstract)
7) Am J Sports Med. 2013 Mar;41(3):625-35. Epub 2013 Jan 17. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. (clicca qui per leggere l'abstract)
8) Eur J Dent. 2007 October; 1(4): 192–194. Platelet Rich Plasma: Myth or Reality? Hom-Lay Wang and Gustavo Avila (clicca qui per leggere l'articolo)
9) Arthroscopy. 2013 Jan;29(1):2-9. Plasma rich in growth factors in arthroscopic rotator cuff repair: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Ruiz-Moneo P, Molano-Muñoz J, Prieto E, Algorta J. (Clicca qui per leggere l'abstract)
10) Acta Orthop Belg. 2013 Feb;79(1):10-5. Platelet-rich plasma application in the management of chronic tendinopathies. Kaux JF, Crielaard JM. (Clicca qui per leggere l'abstract)
11) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Jan;17(1):98-101. Epub 2008 Oct 31. Release of growth factors after arthroscopic acromioplasty. Randelli P, Margheritini F, Cabitza P, Dogliotti G, Corsi MM. (Clicca qui per leggere l'abstract
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