07/09/2026
เมื่อก่อน เบี้ยประกันสุขภาพทุก 100 บาทที่คนไทยจ่าย
บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาคืนเฉลี่ย 64 บาท
ปีนี้ตัวเลขนั้นขยับมาเป็น 89 บาทแล้วครับ
บางบริษัทเกิน 100 ด้วยซ้ำ คือรับเบี้ยมา 100 แต่จ่ายเคลมมากกว่านั้น
ฟังดูเหมือนเรื่องของบริษัทประกันใช่มั้ยครับ
แต่นี่แหละคือเหตุผลที่ช่วงนี้เราเห็นข่าว "เลิกขายประกันเหมาจ่าย" เต็มฟีดเลย
วันนี้ขอเล่าให้ฟังแบบง่ายที่สุด ว่าเกิดอะไรขึ้น
แล้วคนที่มีประกันอยู่ กับคนที่กำลังจะซื้อ ต้องรู้อะไรบ้างครับ
📌 "เหมาจ่ายบาทแรก" คืออะไร
คือแผนที่นอนโรงพยาบาลแล้วประกันจ่ายให้ตั้งแต่บาทแรก
เราแทบไม่ต้องควักเงินเอง ยื่นบัตรแล้วกลับบ้านได้เลย
ช่วงปี 62-67 แผนแบบนี้ฮิตมาก เพราะมันสบายจริงครับ
แต่พอค่ารักษาแพงขึ้นปีละสิบกว่าเปอร์เซ็นต์
บวกกับบางคนใช้เกินจำเป็น ป่วยนิดเดียวก็ขอนอนโรงพยาบาล เพราะยังไงก็ไม่เสียเงิน
ต้นทุนเลยพุ่งจนระบบเริ่มรับไม่ไหวครับ
ผลคือปีนี้บริษัทใหญ่บางเจ้าเริ่มหยุดขายแผนเหมาจ่ายบาทแรกบางตัว
แล้วออกแผนแบบ "ร่วมจ่าย" มาแทนที่กันมากขึ้น
📌 ร่วมจ่ายมี 2 แบบหลัก
Copayment (โคเพย์) คือเราร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา
เช่น โคเพย์ 30% ค่ารักษา 100,000 เราจ่าย 30,000 ประกันจ่าย 70,000
Deductible (รับผิดส่วนแรก) คือเราจ่ายก้อนแรกเองตามที่ตกลงไว้
เช่น ตกลงไว้ 30,000 ค่ารักษา 100,000 เราจ่าย 30,000 แรก ที่เหลือประกันจ่าย
ข้อแลกเปลี่ยนคือเบี้ยถูกลงกว่าแผนเหมาจ่ายพอสมควรครับ
ถูกลงแค่ไหนขึ้นอยู่กับแผนและเงื่อนไขของแต่ละบริษัท
📌 เรื่องที่คนเข้าใจผิดกันเยอะสุด
หลายคนอ่านข่าวแล้วตกใจ นึกว่าต่อไปนี้ซื้อประกันใหม่ต้องจ่ายเอง 30-50% ทุกเคสทุกครั้ง
จริงๆ ไม่ใช่แบบนั้นครับ
กรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 จะมี "เงื่อนไขโคเพย์ตอนต่ออายุ" ติดมาด้วย
แปลว่าปีแรกเราเคลมได้ปกติ แต่ถ้าปีไหนเคลมเข้าเกณฑ์ ปีต่ออายุถัดไปถึงจะต้องร่วมจ่ายครับ
เกณฑ์มี 3 กรณี (ตามเงื่อนไขกรมธรรม์)
กรณี 1: เคลมนอนโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยที่ไม่จำเป็นต้องนอนจริงๆ
เช่น หวัด ท้องเสียทั่วไป ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปี และยอดเคลมรวมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยขึ้นไป
ปีต่ออายุถัดไปร่วมจ่าย 30%
กรณี 2: เคลมโรคทั่วไป (ไม่นับโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปี และยอดเคลมรวมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยขึ้นไป
ปีต่ออายุถัดไปร่วมจ่าย 30%
กรณี 3: เข้าเกณฑ์ทั้งสองกรณีในปีเดียวกัน
ปีต่ออายุถัดไปร่วมจ่าย 50%
ลองดูตัวอย่างให้เห็นภาพครับ
สมมติเบี้ยปีละ 20,000 แล้วปีนั้นขอแอดมิทด้วยไข้หวัด ท้องเสีย รวม 3 ครั้ง
ยอดเคลมรวม 45,000 คือเกิน 200% ของเบี้ยไปแล้ว แบบนี้เข้ากรณี 1
ปีต่ออายุถัดไปต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทุกครั้ง
แต่มี 3 จุดที่หลายคนไม่รู้ แล้วมันเปลี่ยนความรู้สึกไปเลย
หนึ่ง โคเพย์ไม่ได้ติดตัวตลอดไป เขาพิจารณาใหม่ทุกปี
ปีไหนเคลมกลับมาปกติ ปีถัดไปก็กลับมาคุ้มครองเต็มเหมือนเดิมครับ
สอง โรคร้ายแรงกับการผ่าตัดใหญ่ไม่ถูกนับในเกณฑ์นี้
ตอนป่วยหนักจริง ประกันยังทำหน้าที่ของมันเต็มที่ (ตามเงื่อนไขกรมธรรม์)
สาม คนที่เคลมตามจำเป็น ปีนึงนอนโรงพยาบาลสักครั้งนึงเพราะป่วยจริง
โอกาสเข้าเกณฑ์นี้ต่ำมากครับ เกณฑ์นี้ออกแบบมาจับพฤติกรรมเคลมถี่ผิดปกติมากกว่า
ส่วนแผนที่มีโคเพย์หรือ deductible "ตั้งแต่บาทแรก" อันนั้นคนละเรื่องกันนะครับ
คือแผนที่เราเลือกเองตอนซื้อ เพื่อแลกกับเบี้ยที่ถูกลง
และข่าวดีสำหรับคนที่มีประกันอยู่แล้ว
กรมธรรม์ที่ซื้อก่อน 20 มี.ค. 68 ยังคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิมของกรมธรรม์ครับ
📌 แล้วเราควรทำยังไงต่อ
1. มีประกันอยู่แล้ว: เก็บไว้ให้ดี ต่ออายุให้ต่อเนื่อง อย่าปล่อยขาด
เพราะแผนเดิมหลายตัวตอนนี้ไม่มีขายแล้วครับ
2. กำลังจะซื้อใหม่: อย่าเลือกแค่เบี้ยถูกสุด
ดูให้ชัดว่าเงื่อนไขร่วมจ่ายเป็นแบบไหน แล้วถามตัวเองว่าถ้าต้องควักส่วนนั้นจริง เราไหวมั้ย
3. ใช้สิทธิ์ที่มีเป็นฐาน: ประกันสังคมหรือบัตรทองคือฐานที่ดีอยู่แล้ว
ประกันเอกชนคือส่วนเสริม เลือกให้พอดีกับความเสี่ยงและกระเป๋าของเราครับ
ยุคที่ซื้อประกันโดยไม่ต้องอ่านเงื่อนไขมันจบไปแล้วจริงๆ ครับ
ยุคนี้คนที่เข้าใจกติกา คือคนที่ได้แผนเหมาะกับตัวเองที่สุด
