07/11/2026
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假性支持比公開反對更危險：台灣健保中醫制度改革的四道隱性阻力
2026/06/04
2011年，美國加州正在爭論一個叫SB628的法案。很多人以為這只是「跌打傷科」的立法爭議，但其實不是的。加州SB628法案的原始版本有一個更大的目標：把加州的「針灸局」升格為「中醫局」，讓「針灸師」在制度上成為「中醫執業者」。
這不是名稱問題，如果當年通過了，美國中醫今天可能就是另一番景象——有分科、有專科認證、有更清楚的制度位置。
我是支持這個法案的一方，但我當時的立場，和支持法案的主流聲音有一個重要的不同：我認為必須傾聽反對方的意見，必須達成妥協。
反對方的核心擔憂，認為800小時培訓門檻太低、會傷害已建立的專業標準——這在技術上是有道理的，如果能把這個問題解決，分科化的大方向是可以被更多人接受的。
這個主張，沒有得到支持法案那一方的認同。他們認為，妥協就是退讓，退讓就是失敗。我的聲音沒有被聽見。最後的結果，大家都知道了：法案死亡、分科化停滯，「加州中醫局」至今仍然只是一個沒有實現的名字。
我把這個意見保留了15年，直到這幾年乾針爭議出現，我才決定不再沉默。因為我看到了一個當年就可以預見、但沒有人願意聽的結果正在發生。
我當年倡議的妥協路線——傾聽反對方、在制度設計裡為各方核心關切預留空間——不是軟弱，而是唯一可能讓分科化真正落地的方式。這個判斷，15年後仍然成立。
現在，在台灣健保中醫制度的改革討論裡，我又站在一個類似的位置。這個角色，我已經做過一次了。我知道它的侷限，也知道它的必要。
制度反撲，總在改革啟動之後
我們已經知道改革之所以30年沒有發生，是因為每一方都有維持現狀的理由。但還有一個更難回答的問題，就是如果有一天改革真的開始動了，會發生什麼事？
很多人以為，改革最難的是「開始」。但真正的考驗，往往在開始之後。
制度的反撲，不是在改革啟動前，而是在改革啟動後。當一個新的方案被提出，既有體制的第一反應往往不是接納，而是將其視為威脅。不是因為有人壞，而是因為每個人都在問同一個問題：「改變之後，我的位置在哪裡？」這個問題不一定會被說出口，但它會悄悄改變每個人的行動。
當這個問題沒有被回答，改革就會開始在各種「但是」與「如果」中慢慢磨損。以下是四種最常見、也最容易被忽略的阻力。
第一種阻力：制度本身的慣性——總額制度的反作用力
這是台灣最獨特、也最難處理的一種阻力。在總額支付制度下，有一個殘酷的邏輯：成功，有時反而會被懲罰。
試點成功了：病人變好了、就醫次數減少了、總醫療支出下降了。然後呢？
在總額邏輯裡，這經常被解讀為「不需要那麼多費用了」，於是點值調降、成本下降，反而被視為「不需要更多誘因」。數據越漂亮，越可能被當成縮減給付的理由。
這不是任何人的惡意，而是制度設計的意外後果。如果改革成功後，參與改革的人反而受到懲罰，那誰還願意參與？
解法只有一個：誘因鎖定。
任何試點設計，都必須包含一條明確的規則，就是試點期間及之後一段明確的時間內，點值不調降。這不是貪婪，而是必要的制度保護。
台灣的對照
健保總額制度下，這個邏輯並不陌生。一旦某個治療模式被證明能降低支出，給付往往隨之縮減。任何試點設計，都必須在啟動前就寫明保護條款——點值在試點期間及之後一段明確的時間內不調降。這不是額外的要求，而是讓人願意參與的最基本保障。
第二種阻力：跨專業邊界的反彈——市場不會等你
真正的競爭不是「誰比較正統」，而是「誰先完成制度化」。這一點，在跨專業邊界上最為明顯。
當中醫開始建立功能性專長、開始用數據證明療效時，其他專業不會毫無反應。復健科的乾針訓練已經在進行，物理治療師可能推動立法，西醫體系不會主動讓出市場。這不是敵意，而是市場邏輯。
解法是功能分工，不是對抗。什麼時候中醫應該轉診給西醫做影像檢查？什麼時候西醫應該轉診給中醫做功能恢復？這些問題如果在改革啟動前沒有答案，協作就會變成單向導流。雙向轉診、資料共享、共同照護流程——這些不是理想，而是制度設計的必要元件。
台灣的對照
乾針在台灣雖然還沒有美國那麼大的規模，但復健科的訓練已經在進行。如果中醫界不提前建立自己的功能分工框架，同樣的單向滲透也會在台灣發生，而且速度可能比預期的快。
第三種阻力：內部的分裂——以及勝利之後的話語空間收窄
2010年3月，北加州中醫界在舊金山舉辦第81屆國醫節，60多桌、600多人、政要雲集。「杏林團結，中西共榮」的氛圍，讓所有人都相信：美國中醫的黃金時代終於要來了。那一晚距離SB628法案的死亡，只剩一年。
SB628法案的原始設計非常宏大，而且法案提出前夕，余胤良已經取得加州西醫公會和整脊醫師協會的諒解——這兩大醫療巨頭正式表態不反對。40年來，這是第一次。
然後，內部開始瓦解。反對方的核心論點是有道理的：800小時對上3000小時，標準落差太大。一位議員在聽證會上說，加州幫動物剪毛的都要學900多小時，800小時的中醫傷科師去治療病人，這不是開玩笑嗎？
我當時就在現場。真實的過程比外界說的複雜。余胤良其實多次讓步、多次修改。但反對方不斷提出新的條件，始終沒有可以落地的妥協點。最後，雙方都沒有妥協。
這才是最真實的失敗原因：不是某一方單獨的錯，而是雙方都在等對方先讓步，都在堅持自己的立場是「正確的」，直到窗口在眼前關上。
於是，一場本可以用制度設計解決的分歧，變成了三年的議會對決。
2011年，SB628法案死亡；2012年，同一個法案編號被重新提起，所有雄心壯志全被刪除，最後通過的只是一個關於「博士」頭銜的技術性修正案。從一場可能改變行業命運的宏大革命，萎縮成一個關於稱謂的微小調整。
但這裡有一個更深的問題：反對方贏了之後，發生了什麼？反對陣營內部並不是鐵板一塊。勝利之後，內部發生了路線分歧。其中一股更傾向維持現狀、反對任何分科嘗試的聲音，在後續的內部角力中逐漸取得了話語主導權。
一種聲音的長期主導，壓縮了整個行業討論替代方案的空間，讓一個行業在關鍵的制度窗口期失去了把自己的方案談成制度的能力。
有人會問：這和乾針議題有什麼直接關係？其實關係是結構性的。
在各州乾針立法逐步推進的過程中，針灸界本來有機會把自己的分科化方案端上檯面，以此主動劃定職業邊界，但因為內部話語空間的收窄，分科化的討論始終被壓在議程之外。
結果當乾針立法在多個州陸續成形時，針灸界既沒能阻止它，也沒能用分科化方案去填補那個制度空缺，這才是真正的代價——不是輸給了外部對手，而是輸給了內部話語空間的收窄。
台灣的對照
如果中醫界選擇不推動功能性專長認證，結果不是「維持現狀」，而是複製同樣的困局。「增量而非零和」——既有執業範圍完全不受影響、自願參與、可退出——正是為了先把這個結構解除掉，讓討論保持開放，讓不同立場都有被認真對待的空間，這不是妥協主義，而是讓改革真正能夠落地的必要條件。
第四種阻力：假性支持——比公開反對更危險
前面三種阻力都看得見。第四種阻力更隱蔽。假性支持——口頭上支持改革，但行動上不跟進。這不是反對，而是比反對更麻煩的事。
第一種：政治假性支持
立法委員或官員公開表示支持，但議案不排入議程，或排入後在關鍵時刻缺席。不是反對，只是「不急」。識別方法不是看誰在媒體上說了什麼，而是看改革議案有沒有被排入議程、有沒有進行投票、投票結果如何。
第二種：跨專業假性支持
西醫夥伴願意收中醫轉診的病人，但不願回傳任何資訊。中醫變成單向導流，病人送出去就再也回不來。這不是惡意，而是系統沒有被設計成要回傳。
第三種：制度假性支持
試點成功了、數據漂亮了，然後點值調降、給付縮減，制度用一種沒有惡意的方式懲罰了成功。解法是透明化：議程紀錄公開，誰支持、誰反對、誰缺席，清清楚楚。
跨專業協作必須是雙向資訊交換，寫進協議。試點保護條款預防成功被懲罰、透明不是為了指責任何人，而是為了讓假性支持的成本變高——當所有人都知道你只是嘴上支持，你就必須做出選擇。
台灣的對照：在台灣的健保制度中，「試點成功→點值調降」的劇本已經多次上演。透明化不是理想，而是唯一的解藥。
結語：制度競爭從來不等待，調和者的責任也不會消失
美國加州SB628法案的故事告訴我們一件事：在制度競爭裡，不改變不等於安全，勝利也未必是你以為的那種勝利。
當年那場「勝利」留下的，不是一個可以繼續建設的基礎，而是一個路徑鎖定的困局——既守不住既有地盤，又進不了新的領域；既阻止了分科化，又阻止不了乾針的滲透。
如果當年我倡議的妥協路線（傾聽反對方的核心擔憂）被採納，在制度設計裡為各方預留空間，讓不同的聲音都能進入公開對話，結果可能是另一回事。這個判斷我保留了15年。現在我把它說出來，不是為了追究任何人的責任，而是因為台灣正在走向一個相似的位置。
台灣有更好的條件：健保資料庫、單一支付者制度、大型真實世界數據。但條件不會自動變成結果。
有人會問：條件更好，為什麼還是可能重蹈覆轍？因為條件只是工具。工具不會自己決定結果，使用工具的人才會。如果台灣中醫界重複同樣的錯誤——不願傾聽、不願妥協、讓一種聲音壓過其他聲音——那麼再好的條件，也會在內部消耗中被浪費掉。
現在，在台灣健保中醫制度的改革討論裡，我又站在同樣的位置：支持改革的大方向，同時主張必須讓不同的聲音都有被認真對待的空間。這不是騎牆，而是我從歷史裡學到的：一個沒有容納不同聲音的改革，走不遠。調和者的責任，不會因為沒有人聽，就變得不重要。
制度競爭從來不等待，開放討論的機會，也不會永遠存在。
這個系列前幾篇回答了「為什麼改革30年沒有發生」。這篇回答了「如果方向對了、時機也對了，為什麼還是可能失敗」。問題從來不是有沒有人提出改革，而是當窗口真正打開時，還有沒有人願意跨出那一步。
參考資料
于家山，〈杏林同心：SB628法案與美國中醫黃金機會的失落〉（上、下），美華商報，2026年1月
美國中醫公會政治行動委員會，〈加州中醫針灸界反對余胤良參議員「中醫跌打傷科法案」的始末〉，2025年12月
衛生福利部中央健康保險署，《全民健康保險統計年報》，2024年
延伸閱讀
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本文以美國加州中醫法案因內部分裂而失敗為鑑，論證制度改革的成功關鍵在於傾聽與妥協。此經驗啟示台灣健保中醫改革，應納入多元聲音，避免因內部消耗而重蹈覆轍。
