18/07/2019
👉👉Quản lý ban đầu bệnh nhân bỏng
📍Phần lớn các tổn thương bỏng thì nhỏ và không cần điều trị hoặc có thể được điều trị bởi bất kỳ người chăm sóc nào. Bỏng nặng hơn có thể dẫn đến tỷ lệ bệnh tật đáng kể trên lâm sàng, và trừ khi được điều trị thích hợp, có thể dẫn đến hình thành sẹo nghiêm trọng. Bỏng lớn dẫn đến một đáp ứng hệ thống mãnh liệt có ảnh hưởng dài hạn nghiêm trọng đến bệnh nhân. Không điều trị đúng cách các tổn thương này sẽ dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của suy tạng và tử vong. Mặc dù hầu hết tổn thương do bỏng được điều trị tại trung tâm bỏng, điều trị ban đầu nhanh chóng và thích hợp sẽ cải thiện kết cục. Mục tiêu của bài tổng quan này là cung cấp các nguyên tắc cơ bản của quản lý bệnh nhân bỏng để đạt được kết cục tốt nhất cho bệnh nhân dù bỏng nhỏ hay lớn.
📍Quản lý ban đầu tuân theo các nguyên tắc tương tự như trong quản lý cho bất kỳ chấn thương, tổn hương nào: ưu tiên ABC (đường thở, thở và tuần hoàn) (Bảng 1).
♦Đường thở
Mối quan ngại về đường thở chủ yếu là tắc nghẽn đường thở trên, và quyết định quan trọng là liệu có cần đặt ống nội khí quản. Ở những bệnh nhân bị bỏng nặng, đường thở có thể bị phù nề cho đến tắc nghẽn hoàn toàn, và đặt nội khí quản sớm là cần thiết trước khi đường thở bị mất kiểm soát. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị bỏng không cần đặt nội khí quản, vì vết bỏng của họ tương đối nhỏ bé. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị bỏng được rút nội khí quản trong vòng 1 ngày sau khi nhập viện. Bệnh nhân cần đặt nội khí quản có xu hướng bị bỏng rộng hơn và sâu hơn, bỏng mặt và tổn thương nặng do hít phải khói/hơi nóng trên lâm sàng. Ngưỡng đặt nội khí quản nên thấp cho mọi bệnh nhân với vết bỏng sâu chiếm hơn 30 đến 40% tổng diện tích bề mặt cơ thể. Bỏng nhỏ hơn có thể quản lý mà không cần đặt ống nội khí quản, và vì phải mất vài giờ để phù nề tối đa xảy ra, những trường hợp này tốt nhất là chuyển bệnh nhân đến trung tâm bỏng, nơi quyết định đặt nội khí quản có thể được thực hiện. Nếu có bất kỳ nghi ngờ, kiểm tra đường hô hấp trên với ống soi thanh quản hoặc nội soi phế quản thì hữu ích. Trong một kịch bản phổ biến, một bệnh nhân bị bỏng vẫn được nhận oxy bổ sung trong khi hít phải khói/hơi nóng. Những bệnh nhân như vậy thường không cần đặt nội khí quản, vì bỏng như vậy thường không liên quan đến thanh môn.
♦Thở
▶Vấn đề về hô hấp có nhiều dạng ở bệnh nhân bỏng. Ngọn lửa tiêu thụ oxy, dẫn đến nồng độ oxy trong môi trường thấp và có thể dẫn đến hạ oxy máu nghiêm trọng. Một nguyên nhân khác của hạ oxy máu là carbon monoxide; tăng nồng độ carbon monoxide trong máu nên được xem xét ở những bệnh nhân tiếp xúc với khói kéo dài. Ái lực của carbon monoxide đối với Hb gấp 200 đến 250 lần ái lực của oxy đối với Hb; do đó, với sự có mặt của carbon monoxide, phân phối oxy giảm đáng kể. Đo khí máu động mạch và SpO2 là không có giá trị trong các trường hợp hít phải khói, vì chúng không cho biết nồng độ carbon monoxide. Đo lường của carboxyhemoglobin là thử nghiệm chính xác duy nhấtnồng độ carbon monoxide và nếu nồng độ carboxyhemoglobin cao hơn 30 đến 40%, bệnh nhân đã tiếp xúc nghiêm trọng với carbon monoxide. Điều trị bao gồm chỉ định oxy 100%. Thời gian bán hủy của sự phân ly lượng carbon monoxide gắn Hb giảm từ 3-4 giờ xuống dưới 1 giờ nếu thở oxy 100%. Liệu pháp ôxy cao áp làm giảm thêm nữa thời gian phân ly CO - Hb. Điều trị thường quy cho ngộ độc cyanide nên tránh, vì ngộ độc cyanide khá hiếm
▶Ở những bệnh nhân bị bỏng quanh chu vi ngực và bụng, hội chứng khoang có thể phát triển và yêu cầu cần rạch giảm áp (vết mổ qua vết bỏng để giảm áp lực), nhưng những hội chứng như vậy xảy ra sau 12 đến 18 giờ và tốt nhất là điều trị tại trung tâm bỏng. Hội chứng suy hô hấp cấp tính thỉnh thoảng phát triển ở một bệnh nhân bị bỏng. Nó nên được điều trị với việc sử dụng thể tích khí lưu thông thấp (khoảng 6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, với PEEP đủ để giữ đường thở thông thoáng, và phổi không bị xẹp)
▶Tổn thương phổi sau khi hít phải khói thì nghiêm trọng hơn nhiều khi kết hợp với bỏng bề mặt lớn. Ngoài ra, sự hiện diện của tổn thương do hít phải khói có thể làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vết bỏng và tuổi của bệnh nhân. Chẩn đoán tổn thương do hít phải khói/hơi nóng chỉ cần hai thành phần: tiếp xúc kéo dài với khói và nội soi phế quản thấy bằng chứng của muội than hoặc tổn thương dưới dây thanh âm. Những người tiếp xúc với vụ nổ chói sáng (từ propan hoặc butan) thường không bị tiếp xúc với khói và thường không có tổn thương do hít phải khói. Sinh lý bệnh của tổn thuong do hít phải khói liên quan đến các hạt khói lắng đọng trên niêm mạc phế quản, dẫn đến chết tế bào biểu mô, b**g tróc, tắc nghẽn đường thở nhỏ, xẹp phổi, và tăng nguy cơ viêm phổi. Điều trị tổn thương do hít phải khói là tương tự như điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tính.
♦Tuần hoàn
▶Bệnh nhân bị bỏng rộng cần hồi sức thể tích lớn hơn bệnh nhân với bất kỳ chấn thương nào khác. Bởi vì tốc độ hồi sức ban đầu rất cao, một số công thức đã được phát triển, dựa trên tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) bị bỏng. Quy tắc số 9 ước tính rằng mỗi cánh tay, cũng như vùng đầu chiếm 9% TBSA, trong khi phần thân mình phía trước và phía sau mỗi phần chiếm 18%, cũng như mỗi chân. Quy tắc này là khá không chính xác, vì hầu hết mọi người không có cơ thể kinh điển như của thần Atlas (trong thần thoại Hy Lạp), và trẻ nhỏ có tỷ lệ đầu lớn hơn và chân nhỏ hơn người lớn. Hầu hết các trung tâm bỏng sử dụng biểu đồ Lund-Browder, điều chỉnh cho sự khác biệt về tuổi tác. Các điểm quan trọng nhất là biểu đồ chỉ nên được sử dụng để ước tính tốc độ dịch ban đầu. Tất cả các điều chỉnh khác nên dựa trên đáp ứng của bệnh nhân với hồi sức.
▶Công thức nổi tiếng nhất, công thức Parkland, ước tính tốc độ hồi sức dịch trong 24 giờ đầu tiên là 4 ml/ kg trọng lượng cơ thể/ mỗi phần trăm TBSA bị bỏng, với một nửa thể tích dịch được truyền trong 8 giờ đầu tiên. Theo công thức Brooke được sửa đổi thay thế, người ta có thể xem xét giảm giá trị đó xuống 2 ml/ kg/ phần trăm TBSA bị bỏng, với thể tích bắt đầu thấp hơn được sử dụng cho bỏng nông hơn và thể tích lớn hơn được sử dụng cho bỏng sâu hơn. Sau khi hồi sức ban đầu đã được xác định, dịch truyền nên được điều chỉnh trên cơ sở lượng nước tiểu (với một lượng nước tiểu mục tiêu là 0,5 ml/kg trọng lượng cơ thể mỗi giờ cho người lớn và 1 ml/kg mỗi giờ cho trẻ em cân nặng
