22/07/2026
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN VÀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC DO CHẤN THƯƠNG
(Simple Pneumothorax & Tension Pneumothorax)
Tổn thương thành ngực và các cấu trúc nằm trong khoang lồng ngực là một trong những hậu quả thường gặp nhất của chấn thương. Các tổn thương thường gặp nhất:
- Dập phổi
- Tràn khí/máu màng phổi
- Gãy xương sườn và mảng sườn di động
- Tổn thương cơ hoành
- Tổn thương khí quản - phế quản
Trong phần này, chúng ta cùng tìm hiểu về Tràn khí màng phổi đơn thuần và tràn khí màng phổi áp lực trong chấn thương theo hướng dẫn từ ATLS 11th.
----------------
SINH LÝ BỆNH:
----------------
Tràn khí màng phổi xảy ra khi không khí đi vào khoang màng phổi, tức khoang nằm giữa lá tạng và lá thành của màng phổi. Không khí có thể xâm nhập vào khoang màng phổi do:
- Tổn thương nhu mô phổi, hoặc
- Khuyết thành ngực thông với khoang màng phổi.
Bình thường, mỗi khoang màng phổi được phổi lấp đầy hoàn toàn và áp lực âm trong khoang màng phổi giúp lá tạng và lá thành màng phổi áp sát nhau, giữ cho phổi nở sát thành ngực. Khi có không khí trong khoang màng phổi, sự áp sát này bị mất, làm phổi xẹp lại. Tình trạng này được gọi là tràn khí màng phổi đơn thuần (simple pneumothorax). Hình 5-4 minh họa tràn khí màng phổi đơn thuần.
Hình 5-4. Tràn khí màng phổi đơn thuần (Simple Pneumothorax).
A. Tràn khí màng phổi xảy ra khi không khí đi vào khoang tiềm tàng giữa lá tạng và lá thành của màng phổi. B. X-quang ngực (CXR) cho thấy tràn khí màng phổi phải gần như hoàn toàn. Mũi tên chỉ bờ của phổi phải.
Nguyên nhân do chấn thương
Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:
- Tổn thương nhu mô phổi do áp lực đường thở cao (barotrauma);
- Vết thương do dao đâm;
- Vết thương do súng bắn;
- Đầu gãy xương sườn đâm thủng nhu mô phổi;
- Biến chứng do thủ thuật (iatrogenic), chẳng hạn trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
Chuyển thành tràn khí màng phổi áp lực:
Khi không khí và/hoặc dịch tiếp tục tích tụ trong khoang màng phổi, phổi bên tổn thương sẽ xẹp nhiều hơn, đồng thời đẩy trung thất sang phía đối diện, khiến tràn khí màng phổi đơn thuần chuyển thành tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax). Hình 5-5 minh họa cơ chế sinh lý bệnh của tràn khí màng phổi áp lực.
Hình 5-5. Tràn khí màng phổi áp lực (Tension Pneumothorax).
Không khí rò rỉ qua cơ chế "van một chiều" từ phổi hoặc thành ngực. Không khí bị đẩy vào khoang màng phổi, làm áp lực trong lồng ngực tăng dần và cuối cùng gây xẹp hoàn toàn phổi bên tổn thương. A. Sơ đồ minh họa trung thất bị đẩy lệch và tăng áp lực lên các tĩnh mạch chủ trong tràn khí màng phổi áp lực bên phải. B. X-quang ngực ngay khi người bệnh nhập viện cho thấy tràn khí màng phổi áp lực bên phải. Khí quản bị lệch sang trái khỏi đường giữa.
Sự di lệch trung thất này làm:
- Cản trở hồi lưu tĩnh mạch về tim;
- Giảm cung lượng tim;
- Cuối cùng gây tụt huyết áp toàn thân.
Một tràn khí màng phổi đơn thuần có thể nhanh chóng chuyển thành tràn khí màng phổi áp lực nếu người bệnh đang được thông khí áp lực dương, bao gồm:
- Thông khí cơ học, hoặc
- Bóp bóng qua mặt nạ (bag-mask ventilation).
Có tới 19% bệnh nhân tử vong sau chấn thương kín được phát hiện có tràn khí màng phổi. Tùy theo các tổn thương phối hợp, giải áp khoang màng phổi cấp cứu có thể là biện pháp cứu sống người bệnh.
------------
ĐÁNH GIÁ:
------------
Đánh giá tràn khí màng phổi đơn thuần (Simple Pneumothorax)
Tràn khí màng phổi đơn thuần thường biểu hiện bằng:
- Khó thở.
- Tiếng thở giảm ở bên khoang màng phổi bị tổn thương.
Khi sờ nắn, có thể phát hiện:
- Dấu hiệu lép bép dưới da, gợi ý có tràn khí dưới da.
Đánh giá tràn khí màng phổi áp lực (Tension Pneumothorax)
Tràn khí màng phổi áp lực thường biểu hiện bằng:
- Mất tiếng thở ở bên tổn thương.
- Hạ huyết áp.
- Khí quản lệch về phía đối diện với bên tổn thương, như minh họa ở Hình 5-5.
Tuy nhiên, lệch khí quản thường khó đánh giá trên lâm sàng. Dấu hiệu này có thể chỉ biểu hiện bằng:
- Sự lệch rất nhẹ tại hõm trên ức, hoặc
- Chỉ được phát hiện trên X-quang ngực.
Tràn khí màng phổi áp lực là một chẩn đoán lâm sàng, dựa trên:
- Cơ chế chấn thương phù hợp.
- Mất tiếng thở ở bên tổn thương.
- Hạ huyết áp.
Không được trì hoãn điều trị cấp cứu chỉ để chờ:
- Chụp X-quang, hoặc
- Siêu âm xác nhận chẩn đoán.
------------------------------
THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG:
------------------------------
Tràn khí màng phổi đơn thuần có thể được chẩn đoán bằng:
- X-quang ngực (CXR).
- Siêu âm.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT).
Trong các phương tiện này, CT là phương pháp có độ nhạy cao nhất, có khả năng phát hiện những tổn thương không được nhận biết trên X-quang hoặc siêu âm. X-quang ngực tư thế trước – sau (AP) có thể bỏ sót tràn khí màng phổi đơn thuần ở phía trước lồng ngực. Sau chấn thương, hình ảnh tràn khí dưới da trên X-quang ngực thường gợi ý sự hiện diện của tràn khí màng phổi.
Tràn khí màng phổi chỉ được phát hiện trên CT ngực thường được gọi là "tràn khí màng phổi kín đáo" (occult pneumothorax).
--------
XỬ TRÍ:
--------
I/ Xử trí tràn khí màng phổi đơn thuần có triệu chứng và tràn khí màng phổi áp lực:
Chỉ định dẫn lưu màng phổi bằng ống ngực (tube thoracostomy) phụ thuộc vào:
- Kích thước của tràn khí màng phổi.
- Mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng của tràn khí màng phổi.
Khi chẩn đoán lâm sàng tràn khí màng phổi áp lực, cần giải áp lồng ngực khẩn cấp ngay lập tức. Việc giải áp có thể được thực hiện nhanh bằng một trong hai phương pháp:
- Chọc kim giải áp màng phổi (needle catheter thoracostomy).
- Mở màng phổi bằng ngón tay (finger thoracostomy).
///Chọc kim giải áp màng phổi (Needle catheter thoracostomy)///
Kỹ thuật này sử dụng kim luồn cỡ lớn (ví dụ: ≥ 14G). Có hai vị trí tối ưu để đưa kim vào:
- Khoang liên sườn V (xấp xỉ ngang nếp lằn dưới vú – inframammary fold [IMF]), nằm giữa:
✓ Đường nách trước.
✓ Đường nách giữa.
Hoặc
- Khoang liên sườn II, trên đường giữa đòn.
Hình 5-11 minh họa các vị trí có thể thực hiện chọc kim giải áp màng phổi.
Hình 5-11. Các vị trí chọc kim giải áp màng phổi cấp cứu (Emergent Needle Thoracostomy).
Hai vị trí tối ưu được đồng thuận để chọc kim giải áp màng phổi an toàn và hiệu quả được đánh dấu bằng dấu sao.
- Vị trí thứ nhất: giữa đường nách trước (AAL) và đường nách giữa (MAL), ngang mức nếp lằn dưới vú (IMF).
- Vị trí thứ hai: khoang liên sườn II, trên đường giữa xương đòn (MCL).
Việc lựa chọn vị trí phụ thuộc vào:
- Đặc điểm của người bệnh.
- Hoàn cảnh lâm sàng.
Ưu điểm của chọc kim giải áp là thực hiện rất nhanh. Tuy nhiên, hiệu quả và thời gian duy trì giải áp có thể bị hạn chế do:
- Thành ngực có độ dày thay đổi.
- Kim luồn bị gập hoặc xoắn.
- Các yếu tố kỹ thuật.
- Các đặc điểm giải phẫu của người bệnh.
///Mở màng phổi bằng ngón tay (Finger thoracostomy)///
Đây là một phương pháp khác để giải áp lồng ngực khẩn cấp. Bác sĩ sử dụng dao mổ tạo một đường mở tại:
- Khoang liên sườn V (xấp xỉ ngang nếp lằn dưới vú [IMF]),
- Nằm giữa đường nách trước và đường nách giữa, như một phần của thủ thuật đặt ống dẫn lưu màng phổi.
Sau đó, đưa ngón tay vào khoang màng phổi để giải phóng:
- Khí.
- Dịch.
Tràn khí màng phổi áp lực có thể tái phát sau cả chọc kim giải áp hoặc mở màng phổi bằng ngón tay, do các mô mềm của thành ngực có thể bít kín đường mở đã tạo. Vì vậy, sau khi giải áp khẩn cấp cần:
- Đặt ống dẫn lưu màng phổi.
Trong thời gian chờ đặt ống dẫn lưu, có thể cần giải phóng khí nhiều lần nếu tràn khí màng phổi áp lực tái diễn.
Điều trị dứt điểm
Điều trị dứt điểm đối với:
- Mọi trường hợp tràn khí màng phổi, hoặc
- Mọi trường hợp tràn máu màng phổi,
là đặt ống dẫn lưu màng phổi (tube thoracostomy).
Trong một số ít trường hợp, người bệnh cần phẫu thuật thăm dò để:
- Xử trí tổn thương nhu mô phổi.
- Kiểm soát nguồn chảy máu.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng:
- Ống dẫn lưu ngực cỡ 14 French có hiệu quả tương đương các ống có kích thước lớn hơn trong điều trị xác định tràn khí màng phổi,
- Đồng thời giúp giảm đau cho người bệnh.
Nếu bác sĩ có đủ kinh nghiệm, đặt ống dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm có thể giúp:
- Xác nhận vị trí đặt thích hợp.
- Tăng độ chính xác của thủ thuật.
Bác sĩ nên lựa chọn phương pháp mà mình có thể thực hiện nhanh nhất, an toàn nhất và đáng tin cậy nhất để giải quyết tràn khí màng phổi.
II/ Xử trí tràn khí màng phổi không triệu chứng và tràn khí màng phổi kín đáo:
Việc điều trị tràn khí màng phổi không triệu chứng hiện còn khác nhau giữa các trung tâm. Nhiều bác sĩ phẫu thuật chấn thương lựa chọn đặt ống dẫn lưu màng phổi đối với các trường hợp tràn khí màng phổi không triệu chứng nhưng đã thấy trên X-quang ngực (CXR), trừ khi tràn khí màng phổi rất nhỏ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tràn khí màng phổi không triệu chứng có khoảng cách từ thành ngực đến bờ phổi dưới 3,5 cm trên CT có thể được điều trị bảo tồn mà không cần đặt ống dẫn lưu màng phổi.
Nguy cơ thất bại của chiến lược không đặt ống dẫn lưu màng phổi tăng lên khi có một trong các yếu tố sau:
- Thông khí áp lực dương.
- Chấn thương ngực nặng hơn.
- Tràn máu màng phổi phối hợp.
Nếu tràn khí màng phổi tăng kích thước trên các phim X-quang ngực theo dõi liên tiếp, đây là chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi. Ở người bệnh có tràn khí màng phổi kín đáo (occult pneumothorax) và dự kiến vận chuyển bằng đường hàng không, bác sĩ chuyển viện cần trao đổi với bác sĩ tiếp nhận về sự cần thiết của đặt ống dẫn lưu màng phổi trước khi vận chuyển.
Sự thay đổi chênh lệch áp lực qua màng phổi khi lên độ cao có thể làm:
- Tràn khí màng phổi tăng kích thước.
- Chuyển từ không triệu chứng sang có triệu chứng trong quá trình bay.
/
ATLS 11th
