Bác sỹ Đỗ Hoàng Dũng

Bác sỹ Đỗ Hoàng Dũng Phòng Khám BS CKI Đỗ Hoàng Dũng
Chuyên khoa Ngoại Tiết Niệu - Y Học Giới Tính
Nguyên BS tại BVBD 1992-2019

03/07/2026

Đằng sau cụm từ ít xâm lấn trong RIRS và mini-PCNL

Hôm nay tôi muốn viết cho những ai quan tâm đến cụm từ ít xâm lấn trong điều trị sỏi thận, đặc biệt là hai kỹ thuật đang được nhắc nhiều:
RIRS nội soi mềm ngược dòng trong thận,
mini-PCNL lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.

Nghe qua, ít xâm lấn là một cụm từ rất đẹp. Người bệnh nghe thấy thì yên tâm hơn. Bác sĩ nói ra thì có vẻ hiện đại hơn. Bệnh viện đưa lên poster thì dễ tạo cảm giác đây là kỹ thuật mới, nhẹ nhàng, an toàn, hồi phục nhanh. Nhưng trong y khoa, một cụm từ đẹp không đủ. Câu hỏi phải là:
Ít xâm lấn với cái gì?
Ít xâm lấn trên da, hay ít xâm lấn lên thận?
Ít xâm lấn trong một lần mổ, hay ít xâm lấn sau nhiều lần can thiệp?
Ít xâm lấn về vết mổ, nhưng có ít tốn kém, ít nhiễm trùng, ít đặt stent, ít tái mổ, ít suy giảm chức năng thận hay không?
Nếu không trả lời những câu hỏi đó, ít xâm lấn rất dễ trở thành một khẩu hiệu tiếp thị hơn là một tiêu chuẩn điều trị.

RIRS và mini-PCNL đều là tiến bộ thật sự. Trước hết phải nói công bằng: RIRS và mini-PCNL là những tiến bộ lớn trong điều trị sỏi thận.
RIRS đi theo đường tự nhiên: từ niệu đạo, bàng quang, niệu quản lên thận bằng ống soi mềm. Không có đường hầm chọc qua nhu mô thận. Ít chảy máu hơn PCNL kinh điển. Phù hợp trong nhiều trường hợp sỏi thận vừa và nhỏ, bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, béo phì, thận bất thường, hoặc cần tránh đường chọc qua da.
Mini-PCNL là biến thể của PCNL với đường hầm nhỏ hơn, giảm chấn thương nhu mô so với PCNL kinh điển, nhưng vẫn có ưu điểm rất lớn: tiếp cận trực tiếp vào đài thận có sỏi, lấy mảnh chủ động, tỷ lệ sạch sỏi cao hơn trong nhiều trường hợp sỏi lớn, sỏi cứng, sỏi đài dưới hoặc sỏi nhiều viên.
Vì vậy, vấn đề không phải là chống RIRS hay chống mini-PCNL. Vấn đề là chỉ định đúng. Một kỹ thuật tốt, nếu đặt sai chỉ định, có thể trở thành gánh nặng cho người bệnh.

Sạch sỏi không phải lúc nào cũng là khỏi bệnh sỏi. Trong các nghiên cứu RIRS, người ta thường dùng chỉ số SFR stone-free rate, tức tỷ lệ sạch sỏi sau mổ.
Nhưng sạch sỏi trong nghiên cứu không phải lúc nào cũng có nghĩa là không còn bất kỳ mảnh nào. Nhiều nghiên cứu định nghĩa sạch sỏi là không còn sỏi hoặc còn mảnh dưới 4 mm. Có nghiên cứu đánh giá sau 1 tháng, có nghiên cứu sau 3 tháng. Có nơi dùng siêu âm, X-quang; có nơi dùng CT. Vì vậy, SFR giữa các nghiên cứu không phải lúc nào cũng so sánh trực tiếp được.

Các thang điểm như RUSS, RIRS score, Ito nomogram, T.O.HO. score hoặc các mô hình nomogram mới đều cố gắng dự đoán khả năng sạch sỏi sau RIRS. Những yếu tố đã được chứng minh khá nhất quán gồm: sỏi càng lớn càng khó sạch; sỏi HU càng cao càng khó tán; sỏi nhiều viên khó sạch hơn sỏi đơn độc; sỏi đài dưới khó sạch hơn sỏi bể thận hoặc đài trên; RIPA hẹp và RIL dài làm giảm khả năng sạch sỏi; thận bất thường giải phẫu làm tăng nguy cơ còn sỏi.

Nhưng những thang điểm này chủ yếu dự đoán khả năng sạch sỏi cơ học. Chúng chưa đo đầy đủ cái giá người bệnh phải trả: số lần mổ, số lần gây mê, thời gian đặt JJ, nhiễm trùng, đau, chi phí, mất ngày công, và thay đổi chức năng thận sau nhiều lần can thiệp.

Sỏi đài dưới: không chỉ là viên sỏi, mà là vấn đề của đường thoát. Sỏi đài dưới là một ví dụ rất tốt để hiểu giới hạn của chữ ít xâm lấn.
Trong RIRS, máy soi mềm đi từ niệu quản lên bể thận, rồi phải bẻ cong để vào đài dưới. Ở đây có hai thông số thường được nhắc: RIPA là góc giữa trục bể thận/đường vào của máy và trục phễu đài dưới. Góc càng rộng, đường vào càng thuận. Góc càng hẹp, máy càng phải bẻ gập nhiều.
RIL là chiều dài phễu đài dưới. RIL càng dài, quãng đường thao tác và đường thoát mảnh sỏi càng dài.
Trong thực hành, RIL dài không phải lúc nào cũng làm bác sĩ không vào được đài dưới. Nếu đã thấy đúng cổ đài dưới, phẫu thuật viên có kinh nghiệm vẫn có thể vừa đẩy vừa bẻ máy, rồi rút nhẹ để đầu máy nằm gọn trong đài dưới.
Nhưng vấn đề thật sự thường xuất hiện khi đưa laser fiber hoặc basket qua kênh thao tác. Khi máy đã bẻ cong tối đa, laser fiber làm đầu máy cứng hơn, giảm độ gập, đổi trục bắn. Có những ca nhìn thấy sỏi nhưng đưa laser vào lại khó bắn đúng hướng. Basket còn khó hơn. Vì vậy, thấy được sỏi chưa có nghĩa là tán được sỏi hiệu quả; tán được sỏi chưa có nghĩa là sạch sỏi lâu dài.
Đặc biệt, với sỏi đài dưới có RIPA hẹp ( )và RIL dài( ), vấn đề không chỉ là lấy viên sỏi hiện tại. Đài dưới đó vẫn là vùng dẫn lưu kém. Sau mổ, tinh thể mới, bụi sỏi, cặn muối hoặc vi khuẩn vẫn có thể lắng đọng ở cùng vị trí đó. Nếu không điều trị dự phòng, sỏi có thể tái phát sớm.
Nói cách khác: Laser có thể phá viên sỏi, nhưng không thể sửa một góc đài dưới xấu.

Công nghệ laser mới không thay thế được tư duy chỉ định
Ngày nay, laser tốt hơn trước rất nhiều. Với Holmium công suất cao hoặc Thulium fiber laser, phẫu thuật viên có thể dùng các kỹ thuật như dusting, pop-dusting, popcorning để tán sỏi thành bụi hoặc mảnh rất nhỏ. Nếu có hệ thống hút, sheath phù hợp và kiểm soát dòng rửa tốt, bụi sỏi có thể được hút ra nhiều hơn trước. Nhưng kỹ thuật này không đơn giản như nhiều người tưởng.
Dusting không phải là bắn vỡ sỏi thành nhiều mảnh lớn không đều rồi bỏ lại.
Pop-dusting không phải là cho các cục sỏi lớn nhảy loạn trong đài thận.
Popcorning chỉ an toàn khi các mảnh đã đủ nhỏ, khoang thao tác kiểm soát được, phẫu trường rõ, dòng tưới và đường thoát tốt, đầu laser không hướng vào niêm mạc.
Nếu dùng sai, các mảnh sỏi lớn, sắc cạnh, không đồng đều có thể va vào niêm mạc, gây chảy máu, mờ phẫu trường, tăng nhiệt, tăng áp lực trong thận, nhiễm trùng và còn mảnh sau mổ.
Vì vậy, công nghệ laser mới giúp tăng khả năng làm sạch sỏi, nhưng không thay thế được ba điều căn bản: chỉ định đúng; kỹ thuật đúng; theo dõi và phòng ngừa tái phát đúng.

Sạch sỏi mà không giải quyết nguyên nhân thì chưa đủ. Một sai lầm khác là xem sỏi như một vật thể độc lập. Thấy sỏi thì tán. Hết sỏi thì xem như xong. Nhưng có nhiều trường hợp sỏi chỉ là hậu quả của một nguyên nhân sâu hơn: hẹp khúc nối bể thận-niệu quản; hẹp phễu đài thận; túi thừa đài thận; thận móng ngựa; thận xoay bất thường; thận lạc chỗ; hẹp niệu quản; bàng quang thần kinh; tồn lưu nước tiểu cao; nhiễm khuẩn niệu tái diễn; rối loạn chuyển hóa.
Nếu không phát hiện và xử lý nguyên nhân gốc, bệnh nhân có thể sạch sỏi tạm thời nhưng tái phát sớm. Vì vậy, trước khi hỏi RIRS hay mini-PCNL?, cần hỏi trước: Viên sỏi này hình thành vì sao?
Đường thoát nước tiểu có bình thường không?. Có tắc nghẽn hay dị dạng không?. Có nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chuyển hóa không?. Nếu lấy sỏi hôm nay, điều gì ngăn nó tái phát ngày mai?

Không phải viên sỏi nào cũng cần mổ
Một nền tiết niệu trưởng thành không phải là nền tiết niệu tán mọi viên sỏi nhìn thấy trên siêu âm.
Có những viên sỏi đài thận nhỏ, không đau, không tắc nghẽn, không nhiễm khuẩn, không lớn lên, chức năng thận tốt. Những trường hợp đó có thể theo dõi lâu dài, điều trị dự phòng là chính.
Điều trị đúng có thể là: uống đủ nước; giảm muối; điều chỉnh chế độ ăn; đánh giá tăng calci niệu, tăng oxalat niệu, tăng acid uric niệu, hypocitraturia; kiểm soát nhiễm khuẩn; theo dõi định kỳ.

Ngược lại, có những viên sỏi không nên chờ: sỏi gây tắc nghẽn; sỏi gây ứ nước; sỏi lớn dần; sỏi kèm nhiễm khuẩn tái diễn; sỏi ở thận độc nhất; sỏi ở bệnh nhân CKD; sỏi san hô; sỏi do bất thường giải phẫu; sỏi gây đau tái diễn; sỏi có nguy cơ làm mất chức năng thận.
Điều trị sỏi tiết niệu không phải là lấy mọi viên sỏi ra khỏi cơ thể, mà là phân biệt: viên sỏi nào có thể sống chung an toàn; viên sỏi nào cần phòng ngừa tiến triển; viên sỏi nào phải can thiệp trước khi gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn hoặc mất chức năng thận.

RIRS nhiều lần: ít xâm lấn từng lần, nhưng có thể không ít xâm lấn về tổng thể. Đây là điểm ít được nói thẳng. Một lần RIRS có thể ít chảy máu hơn PCNL. Nhưng nếu bệnh nhân phải làm RIRS hai lần, ba lần, đặt JJ nhiều lần, nhiễm trùng nhiều lần, tái nhập viện nhiều lần, chi phí tăng dần, thì tổng gánh nặng điều trị không còn ít nữa. Ít xâm lấn phải được tính theo toàn bộ hành trình điều trị, không chỉ theo vết mổ.
Cần đo: tỷ lệ sạch sỏi sau một thì; tỷ lệ cần thì hai; tổng số lần can thiệp; thời gian đặt JJ; đau và rối loạn tiểu tiện do JJ; nhiễm trùng sau mổ; AKI sau mổ; eGFR trước và sau điều trị; chức năng thận riêng bên mổ ở ca nguy cơ cao; tổng chi phí để đạt sạch sỏi thật; tỷ lệ tái phát sau 1 năm, 3 năm, 5 năm. Nếu không đo những thứ đó, nói nâng cao chất lượng cuộc sống là chưa đủ.

Vấn đề chi phí và BHYT không thể né tránh
Một kỹ thuật có thể rất đẹp trong hội nghị, nhưng khi đưa vào đời sống, câu hỏi là: Bệnh nhân có trả nổi không?, BHYT chi trả phần nào?, JJ, sheath, rọ lấy sỏi, laser fiber, máy dùng một lần, hệ thống hút có được tính riêng không? , Nếu cần mổ lần hai thì ai trả?. Nếu tái phát sớm thì bệnh nhân còn khả năng theo đuổi điều trị không?

Một bệnh nhân nghèo phải mổ nhiều lần, đặt JJ nhiều lần, nghỉ làm nhiều lần, vay tiền nhiều lần, thì dù vết mổ rất nhỏ, gánh nặng đời sống lại rất lớn. Chất lượng sống không thể chỉ đo bằng đường kính vết mổ. Chất lượng sống phải bao gồm: hết đau; hết nhiễm trùng; giữ được chức năng thận; không phải can thiệp lặp lại vô tận; không kiệt quệ tài chính; hiểu đúng bệnh của mình; biết cách phòng ngừa tái phát.

Cái đã rõ, cái đang nghiên cứu, và cái còn chưa đủ
Có những điều đã khá rõ: Sỏi lớn, HU cao, nhiều viên, cực dưới, RIPA hẹp, RIL dài, thận bất thường làm giảm tỷ lệ sạch sỏi sau RIRS.
Mini-PCNL thường có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn trong sỏi lớn hoặc sỏi cực dưới khó, nhưng đổi lại có đường hầm qua thận và nguy cơ chảy máu. cũng như không thấy được đường đi thuận lợi của những mãnh sỏi nhỏ tự ra sau điều trị
RIRS ít chảy máu hơn PCNL, nhưng có nguy cơ còn mảnh và cần nhiều thì hơn ở sỏi phức tạp.
Sỏi tái phát không chỉ do viên sỏi chưa lấy hết, mà còn do nguyên nhân chuyển hóa, nhiễm khuẩn và dẫn lưu bất thường chưa được giải quyết.
Có những điều đang nghiên cứu: vai trò của laser công suất cao và TFL; sheath hút và kiểm soát áp lực trong thận; định nghĩa chuẩn của stone dust; giá trị thật của dusting so với fragmentation basketing; nomogram và AI dự đoán sạch sỏi; ảnh hưởng lâu dài của RIRS nhiều thì lên chức năng thận; chỉ số chất lượng sống sau can thiệp sỏi.
Và có những điều còn chưa đủ: chưa đủ dữ liệu dài hạn về suy giảm chức năng thận sau nhiều lần RIRS; chưa có chuẩn thống nhất về SFR; chưa có nghiên cứu kinh tế y tế đủ mạnh trong bối cảnh BHYT Việt Nam; chưa có nhiều dữ liệu về tổng chi phí để đạt sạch sỏi thật; chưa có hệ thống theo dõi tái phát sỏi nghiêm túc sau mổ; chưa có thói quen phân tích nguyên nhân gốc của sỏi trước khi chọn kỹ thuật.

Kết luận.
RIRS và mini-PCNL là những kỹ thuật quan trọng. Chúng giúp điều trị sỏi thận an toàn hơn, ít chấn thương hơn, hồi phục nhanh hơn trong nhiều trường hợp. Nhưng ít xâm lấn không phải là giấy phép để mở rộng chỉ định thiếu suy nghĩ. Một kỹ thuật chỉ thật sự ít xâm lấn khi nó: được chỉ định đúng; được thực hiện bằng thiết bị phù hợp; kiểm soát nhiễm khuẩn tốt; bảo tồn chức năng thận; giảm số lần can thiệp; chi phí phù hợp với khả năng người bệnh và đi kèm kế hoạch phòng ngừa tái phát.
Điều trị sỏi tiết niệu không nên dừng ở câu hỏi: Tán bằng máy gì?
Câu hỏi lớn hơn phải là: Làm sao để bệnh nhân sạch sỏi thật sự, không nhiễm trùng, không tắc nghẽn, không suy thận, không tái phát sớm và không bị kiệt quệ vì điều trị?
Nếu không trả lời được câu hỏi đó, thì dù kỹ thuật có hiện đại đến đâu, hai chữ ít xâm lấn vẫn chỉ mới là một nửa sự thật.

H.D
------------

Chữ viết tắt trong bài
RIRS
Retrograde Intrarenal Surgery. Nội soi mềm ngược dòng trong thận. Máy soi mềm đi từ niệu đạo, bàng quang, niệu quản lên thận để tán sỏi.
mini-PCNL
Mini Percutaneous Nephrolithotomy lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ. Phẫu thuật viên tạo một đường hầm nhỏ qua da vào đài thận để tán và lấy sỏi.
PCNL
Percutaneous Nephrolithotomy lấy sỏi thận qua da. Đây là phương pháp qua da kinh điển, thường dùng cho sỏi lớn hoặc sỏi phức tạp.
SFR
Stone-Free Rate tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị. Tùy nghiên cứu, “sạch sỏi” có thể được định nghĩa là không còn sỏi hoặc còn mảnh sỏi rất nhỏ, thường dưới 4 mm.
RUSS
Resorlu Unsal Stone Score thang điểm Resorlu Unsal dự đoán khả năng sạch sỏi sau RIRS. Thang điểm này dựa vào kích thước sỏi, số lượng sỏi, vị trí sỏi đài dưới và bất thường giải phẫu thận.
RIRS score
Thang điểm dự đoán sạch sỏi sau RIRS, thường dựa vào mật độ sỏi HU, vị trí sỏi, RIPA, RIL và gánh nặng sỏi.
Ito nomogram
Một mô hình dự đoán khả năng sạch sỏi sau nội soi mềm, dựa trên nhiều yếu tố trước mổ như thể tích sỏi, vị trí sỏi, số lượng sỏi, ứ nước thận và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
T.O.HO. score
Một thang điểm dự đoán kết quả sau nội soi mềm. T.O.HO. thường liên quan đến các yếu tố như chiều cao bệnh nhân, vị trí sỏi và mật độ sỏi HU.
HU
Hounsfield Unit đơn vị đo mật độ sỏi trên CT. Sỏi có HU càng cao thường càng cứng, khó tán hơn và dễ còn mảnh hơn.
CT
Computed Tomography chụp cắt lớp vi tính. Trong sỏi tiết niệu, CT không cản quang thường là phương tiện quan trọng để đánh giá kích thước, vị trí, mật độ và số lượng sỏi.
RIPA
Renal Infundibulopelvic Angle góc phễu đài dưới – bể thận. Trong thực hành RIRS, có thể hiểu là góc giữa trục bể thận/đường đi lên của máy soi mềm và trục phễu đài dưới. RIPA càng hẹp thì máy càng khó bẻ vào đài dưới.
RIL
Renal Infundibular Length chiều dài phễu đài dưới. RIL càng dài thì quãng đường thao tác và đường thoát mảnh sỏi từ đài dưới ra bể thận càng dài.
JJ / DJ stent
Double-J stent / Double-J ureteral stent ống thông niệu quản hai đầu cong hình chữ J, đặt từ thận xuống bàng quang để dẫn lưu nước tiểu, giảm tắc nghẽn hoặc sau can thiệp sỏi.
Laser fiber
Sợi laser đưa qua kênh thao tác của máy soi mềm để tán sỏi. Khi máy đang bẻ cong nhiều, laser fiber có thể làm giảm độ cong của đầu máy và làm khó bắn đúng hướng.
Basket
Rọ lấy sỏi, đưa qua kênh thao tác của máy soi để bắt, di chuyển hoặc lấy mảnh sỏi.
Sheath / UAS
Ureteral Access Sheath vỏ tiếp cận niệu quản. Đây là ống đặt trong niệu quản giúp đưa máy soi mềm lên xuống nhiều lần, giảm áp lực trong thận và hỗ trợ lấy mảnh sỏi. Tuy nhiên, đặt sheath không phù hợp có thể gây tổn thương niệu quản.
TFL
Thulium Fiber Laser laser sợi thulium. Đây là công nghệ laser mới hơn, có khả năng tán sỏi thành bụi mịn, ít đẩy sỏi hơn trong một số điều kiện, nhưng vẫn cần kiểm soát nhiệt và áp lực tưới rửa.
Holmium laser / Ho:YAG
Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet laser laser Holmium, loại laser được dùng phổ biến trong tán sỏi nội soi.
Dusting
Kỹ thuật tán sỏi bằng laser với mục tiêu bào sỏi thành bụi hoặc mảnh rất nhỏ, thường dùng năng lượng thấp và tần số cao.
Pop-dusting
Kỹ thuật tiếp tục làm nhỏ các mảnh sỏi sau khi sỏi đã được tán nhỏ tương đối, thường trong môi trường kiểm soát được.
Popcorning
Kỹ thuật dùng laser trong một khoang có các mảnh sỏi nhỏ để làm chúng dao động và vỡ nhỏ thêm. Kỹ thuật này chỉ nên dùng khi mảnh đã nhỏ, phẫu trường rõ và dòng rửa/đường thoát được kiểm soát tốt.
AKI
Acute Kidney Injury tổn thương thận cấp. Có thể xảy ra sau tắc nghẽn, nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, mất nước, hoặc sau can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ cao.
eGFR
Estimated Glomerular Filtration Rate độ lọc cầu thận ước tính. Đây là chỉ số đánh giá chức năng thận tổng quát.
CKD
Chronic Kidney Disease bệnh thận mạn. Bệnh nhân CKD cần được cân nhắc kỹ hơn khi can thiệp sỏi vì nguy cơ suy giảm chức năng thận cao hơn.
BHYT
Bảo hiểm y tế. Trong bài, BHYT được nhắc đến để nói về khả năng chi trả, phần kỹ thuật được thanh toán và phần vật tư/người bệnh có thể phải trả thêm.
UPJ
Ureteropelvic Junction khúc nối bể thận-niệu quản. Hẹp UPJ có thể gây ứ nước, tạo sỏi và tái phát sỏi nếu chỉ lấy sỏi mà không xử lý nguyên nhân tắc nghẽn.
ESWL / SWL
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy / Shock Wave Lithotripsy tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích. Phương pháp này ít xâm lấn nhưng hiệu quả kém hơn ở một số sỏi đài dưới, nhất là khi RIPA hẹp hoặc RIL dài.

11/06/2026

RỐI LOẠN TIỂU Ở PHỤ NỮ: KHÔNG PHẢI LÚC NÀO CŨNG LÀ VIÊM ĐƯỜNG TIỂU

Tôi bị viêm đường tiểu hoài mà uống thuốc không hết…
Đây là một trong những câu tôi nghe nhiều nhất trong phòng khám.
Người bệnh thường đến với các triệu chứng: Tiểu nhiều lần. Tiểu gấp. Tiểu khó chịu. Tiểu lắt nhắt Tiểu đêm. Cảm giác tiểu không hết. Đau tức vùng hạ vị
Đã đi khám nhiều nơi. Đã uống nhiều đợt kháng sinh. Có người còn thuộc tên thuốc hơn cả bác sĩ: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Cefixime, Fosfomycin, Nitrofurantoin
Nhưng bệnh vẫn tái đi tái lại. Khi xem kỹ hồ sơ, tôi thường phát hiện một điều: Nhiều người bệnh không hề bị viêm đường tiểu. Hoặc có viêm thật, nhưng đó không phải nguyên nhân chính gây ra triệu chứng.
Một sai lầm rất thường gặp. Nhiều người cho rằng: Tiểu nhiều là viêm đường tiểu.
Thực tế không phải vậy. Viêm đường tiểu chỉ là một trong rất nhiều nguyên nhân gây rối loạn tiểu tiện. Nếu chẩn đoán sai, người bệnh sẽ: Uống kháng sinh nhiều lần. Tốn tiền. Tăng đề kháng kháng sinh mà vẫn không hết bệnh
⸻

Trường hợp 1: Bàng quang tăng hoạt (OAB).
Đây có lẽ là bệnh bị chẩn đoán nhầm nhiều nhất.
Triệu chứng: Tiểu nhiều lần. Tiểu gấp. Không nhịn được. Tiểu đêm nhiều
Người bệnh thường mô tả: Đang ngồi họp phải chạy đi tiểu. Vừa đi xong 20 phút lại muốn đi. Rất giống viêm đường tiểu. Nhưng không sốt. Không tiểu mủ. Cấy nước tiểu âm tính
Nguyên nhân thực sự là cơ bàng quang co bóp quá mức. Kháng sinh không giải quyết được vấn đề này.
⸻
Trường hợp 2: Bàng quang giảm co bóp
Thường gặp ở: Người lớn tuổi. Đái tháo đường lâu năm. Sau phẫu thuật vùng chậu. Bệnh thần kinh
Người bệnh có cảm giác: Tiểu nhiều lần. Tiểu không hết. Tiểu yếu
Với triệu chứng này nhiều người tưởng mình bị viêm đường tiểu, thực chất là: Bàng quang không tống hết nước tiểu. Nước tiểu tồn lưu trong bàng quang.
Một ví dụ điển hình
Bệnh nhân nữ 68 tuổi. Tiểu 15–20 lần mỗi ngày. Đã điều trị kháng sinh nhiều đợt.
Siêu âm phát hiện: Nước tiểu tồn lưu 280 ml
Nguyên nhân: Không phải nhiễm trùng. Mà là bàng quang giảm co bóp.
⸻
Trường hợp 3: Sa tạng chậu
Sau sinh nhiều lần hoặc tuổi mãn kinh. Bàng quang có thể sa xuống. Người bệnh cảm thấy: Tiểu khó. Tiểu không hết. Tiểu nhiều lần. Thậm chí khối lồi ở âm đạo. Cảm giác nặng vùng tầng sinh môn. Nếu chỉ nhìn triệu chứng tiểu tiện, rất dễ bị chẩn đoán là viêm đường tiểu.
—————
Trường hợp 4: Hội chứng đau bàng quang (IC/BPS)
Có những phụ nữ: Tiểu nhiều lần. Đau vùng hạ vị. Càng nhịn tiểu càng đau
Đi khám liên tục. Cấy nước tiểu: Âm tính. Kháng sinh: Không hiệu quả.
Đây có thể là: Hội chứng đau bàng quang (Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome).
Một bệnh lý hoàn toàn khác với nhiễm trùng.
———————-

Trường hợp 5: Viêm âm đạo hoặc teo niêm mạc sau mãn kinh
Đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh. Thiếu estrogen làm: Niệu đạo dễ kích thích. Âm đạo khô. Tiểu rát. Tiểu nhiều lần. Người bệnh thường nghĩ: Chắc tôi lại bị viêm đường tiểu. Trong khi xét nghiệm nước tiểu hoàn toàn bình thường.
Vậy khi nào thật sự nghĩ đến viêm đường tiểu?
Viêm đường tiểu thường có một hoặc nhiều dấu hiệu: Tiểu buốt. Tiểu gắt. Tiểu đục. Tiểu hôi. Sốt Đau hông lưng. Bạch cầu niệu. Vi khuẩn niệu. Cấy nước tiểu dương tính
Do đó không phải cứ tiểu nhiều lần là có nhiễm trùng.

Bác sĩ cần làm gì?
Một người phụ nữ có rối loạn tiểu tiện không nên chỉ được kê thuốc ngay.
Cần đánh giá:
-Khai thác triệu chứng: Tiểu nhiều. Tiểu gấp. Tiểu đêm. Tiểu không kiểm soát. Tiểu khó
-Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu. Cấy nước tiểu khi cần
-Siêu âm: Đánh giá. Thận. Bàng quang. Nước tiểu tồn lưu
-Khám phụ khoa hoặc sàn chậu tìm: Sa tạng chậu
-Teo niêm mạc
-Các bất thường khác
-Niệu động học: Chỉ thực hiện trong những trường hợp phức tạp hoặc điều trị thất bại. ( chỉ định này hay bị lạm dụng)

Thông điệp dành cho người bệnh
Nếu bạn bị: Tiểu nhiều lần. Tiểu gấp. Tiểu đêm. Tiểu khó. Cảm giác tiểu không hết
đừng vội kết luận mình bị viêm đường tiểu. Viêm đường tiểu chỉ là một nguyên nhân trong rất nhiều nguyên nhân gây rối loạn tiểu tiện.
Điều quan trọng không phải là uống thêm một đợt kháng sinh.
Điều quan trọng là tìm đúng nguyên nhân.
Bởi vì chỉ khi chẩn đoán đúng, chúng ta mới có thể điều trị đúng.
Một người phụ nữ có thể uống 10 đợt kháng sinh mà vẫn không hết tiểu nhiều lần. Không phải vì thuốc không mạnh, mà vì bệnh của họ chưa bao giờ là viêm đường tiểu.
Đó là lý do mọi rối loạn tiểu tiện kéo dài đều cần được đánh giá bởi bác sĩ có kinh nghiệm về tiết niệu hoặc niệu phụ khoa, thay vì chỉ điều trị lặp đi lặp lại theo triệu chứng.

BS CKI Đỗ Hoàng Dũng
Ngoại Tiết niệu - Y Học giới tính

30/05/2026

Bài 3
Khi nào nên can thiệp chủ động trong BPH?

Trong hai bài trước, chúng ta đã đi qua hai tình huống rất thường gặp trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Bài thứ nhất nói về điều trị nội khoa: khi nào nên tiếp tục thuốc, khi nào cần xem lại hiệu quả, khi nào không nên uống thuốc kéo dài chỉ vì còn chịu được.
Bài thứ hai nói về tình huống đã bí tiểu: khi nào cần đặt thông tiểu, khi nào thử rút thông, khi nào phải mổ, và vì sao không nên vội vàng cắt tuyến tiền liệt ngay khi bệnh nhân còn nhiễm trùng, rối loạn điện giải, suy thận cấp hoặc đang trong giai đoạn đa niệu sau giải áp.

Bài này nằm ở giữa hai cực đó.
Đây là nhóm bệnh nhân chưa bí tiểu hoàn toàn, vẫn còn đi tiểu được, vẫn có thể chịu đựng, vẫn có thể uống thuốc mỗi ngày. Nhưng nếu nhìn kỹ hơn, bác sĩ sẽ thấy nội khoa đã không còn đủ an toàn. Bàng quang bắt đầu dày lên, nước tiểu tồn lưu tăng dần, dòng tiểu yếu kéo dài, nhiễm trùng tái phát, có sỏi bàng quang, có túi thừa, hoặc chức năng thận bắt đầu bị ảnh hưởng.
Nói cách khác: không phải cứ còn tiểu được là còn nên chờ.
Trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, thời điểm mổ tốt nhất không phải lúc bệnh nhân đã bí tiểu, nhiễm trùng, suy thận hoặc phải mang ống thông. Thời điểm tốt hơn là lúc nội khoa đã tới giới hạn, nhưng bàng quang và thận vẫn còn cơ hội hồi phục.

Vì sao nhiều bệnh nhân chần chừ không muốn mổ?
Khi bác sĩ nói đến phẫu thuật tuyến tiền liệt, nhiều bệnh nhân nam lập tức lo lắng. Nỗi lo đó có thật, và cần được tôn trọng.
Có người sợ mổ. Có người sợ gây mê. Có người sợ chảy máu. Có người sợ phải nằm viện. Có người sợ sau mổ không còn như trước, cuối cùng là thực tế nhất…không có tiền
Nhưng với nam giới, đặc biệt là người còn quan tâm đến đời sống tình dục, một nỗi sợ rất lớn là: sợ xuất tinh ngược dòng (xuất tinh khô), sợ khô tinh dịch, sợ giảm khoái cảm, sợ giảm ham muốn, sợ rối loạn cương, sợ mất bản lĩnh đàn ông…
Đây là điều rất cần nói thẳng.
Nhiều phẫu thuật điều trị tắc nghẽn do tuyến tiền liệt, đặc biệt là TURP, bóc nhân bằng laser, hoặc phẫu thuật trên vùng cổ bàng quang, tuyến tiền liệt, có thể làm thay đổi cơ chế xuất tinh. Sau mổ, bệnh nhân vẫn có thể đạt cực khoái, vẫn có cảm giác tình dục, nhưng tinh dịch có thể không phóng ra ngoài như trước mà đi ngược vào bàng quang. Hiện tượng này thường được gọi là xuất tinh ngược dòng hoặc (xuất tinh khô).
Với một số người, điều đó không quá quan trọng. Nhưng với một số người khác, nhất là người còn hoạt động tình dục, còn mong muốn sinh sản, hoặc xem xuất tinh là một phần quan trọng của bản lĩnh nam giới, đây là vấn đề rất lớn. Vì vậy, người bệnh chần chừ là điều có thể hiểu. Nhưng điều cần giải thích là: chần chừ cũng có cái giá của nó.
Nếu chỉ vì sợ mất xuất tinh mà chờ đến khi bí tiểu, nhiễm trùng tiểu tái phát, sỏi bàng quang, suy thận, thận ứ nước, hoặc bàng quang mất bù, thì cuộc mổ lúc đó không còn là một lựa chọn chủ động nữa. Nó trở thành một cuộc mổ trong thế bị động, nhiều nguy cơ hơn, kết quả khó đoán hơn, và đôi khi dù mổ xong bệnh nhân vẫn không tiểu tốt vì bàng quang đã suy yếu quá lâu.
Nói ngắn gọn: Sợ biến chứng tình dục sau mổ là chính đáng. Nhưng không nên vì nỗi sợ đó mà chờ đến khi bàng quang và thận đã bị tổn thương.
Khi nào gọi là LUTS/BPH kháng trị?
Trong thực hành, nhiều người hiểu kháng trị quá đơn giản: uống thuốc không bớt thì gọi là kháng trị. Thật ra, với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, kháng trị phải được hiểu rộng hơn.
Một bệnh nhân có thể được xem là LUTS/BPH kháng trị khi đã điều trị đúng thuốc, đúng liều, đủ thời gian, nhưng triệu chứng vẫn còn nặng; hoặc điểm chất lượng sống vẫn không chấp nhận được; hoặc cứ giảm thuốc, ngưng thuốc là tiểu khó trở lại; hoặc phải phối hợp nhiều thuốc nhưng hiệu quả vẫn kém.
Tuy nhiên, kháng trị không chỉ nằm ở cảm giác khó chịu của bệnh nhân. Nó còn nằm ở các dấu hiệu cho thấy hệ tiết niệu dưới đang bị tổn thương.
Ví dụ:
-Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu tăng dần.
-Dòng tiểu yếu kéo dài.
- Bàng quang dày, bè hóa.
- Có túi thừa bàng quang.
- Có sỏi bàng quang.
- Nhiễm trùng tiểu tái phát.
- Tiểu máu tái phát do tuyến tiền liệt.
- Chức năng thận xấu dần.
- Siêu âm bắt đầu thấy thận ứ nước hoặc niệu quản giãn.
- Bệnh nhân phụ thuộc thuốc nhưng vẫn không đạt mục tiêu điều trị.
- Tác dụng phụ của thuốc làm bệnh nhân không chịu nổi: chóng mặt, tụt huyết áp, mệt mỏi, rối loạn xuất tinh, giảm ham muốn, hoặc khó chịu kéo dài.

Định nghĩa: LUTS/BPH kháng trị là khi điều trị nội khoa không còn đạt được mục tiêu bảo vệ chất lượng sống, bàng quang và thận. Đây là điểm rất quan trọng. Mục tiêu của điều trị BPH không chỉ là làm bệnh nhân đỡ tiểu khó một chút. Mục tiêu sâu hơn là giúp bệnh nhân đi tiểu an toàn, ngủ tốt hơn, ít nhiễm trùng hơn, tránh bí tiểu, tránh mang thông tiểu, tránh sỏi bàng quang, tránh tổn thương bàng quang và tránh ảnh hưởng chức năng thận. Khi thuốc không còn làm được những điều đó, phải bàn đến can thiệp.

PVR bao nhiêu thì đáng lo?
PVR là lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi bệnh nhân đã đi tiểu xong. Đây là một chỉ số rất hữu ích, nhưng cũng rất dễ bị hiểu sai.
Không nên nhìn PVR như một con số đơn độc. Phải đặt nó vào toàn bộ bối cảnh: tuổi, triệu chứng, dòng tiểu, kích thước tuyến tiền liệt, tình trạng bàng quang, nhiễm trùng, bệnh tiểu đường, chức năng thận và diễn tiến theo thời gian.
Tuy vậy, trong thực hành có thể tạm hiểu:
-PVR dưới 50 mL: thường chấp nhận được.
-PVR 50 - 100 mL: cần theo dõi tùy tuổi, triệu chứng và bệnh nền.
-PVR 100 - 200 mL kéo dài: bắt đầu đáng chú ý, nhất là nếu có triệu chứng nặng hoặc dòng tiểu yếu.
-PVR khoảng 300 mL kéo dài: nên nghĩ đến bí tiểu mạn hoặc rối loạn tống xuất bàng quang.
-PVR 500 - 1000 mL: nguy cơ cao hơn, có thể liên quan bàng quang mất bù, nhiễm trùng, sỏi bàng quang, trào ngược hoặc ảnh hưởng thận.

Nhưng không được máy móc.
-Một bệnh nhân PVR 180 mL nhưng có nhiễm trùng tiểu tái phát, eGFR giảm, bàng quang bè hóa, túi thừa bàng quang, tiểu đường lâu năm, thì đáng lo hơn một bệnh nhân PVR 180 mL đơn độc, không nhiễm trùng, thận bình thường, dòng tiểu còn chấp nhận được và theo dõi ổn định.
Ngược lại, một bệnh nhân có PVR 250 mL trong một lần đo sau khi nhịn tiểu quá lâu, uống nhiều nước, hoặc đo không đúng thời điểm, chưa thể vội kết luận phải mổ ngay.
Điều quan trọng hơn là xu hướng. PVR tăng dần từ 80 lên 150, rồi 250, rồi 400 mL trong vài tháng hoặc vài năm là một tín hiệu đáng lo. Nó cho thấy bàng quang đang ngày càng tống xuất kém hơn. Nếu cứ chờ, có thể đến một lúc dù bác sĩ đã giải quyết tắc nghẽn, cơ bàng quang vẫn không hồi phục hoàn toàn. Vì vậy: PVR tăng dần quan trọng hơn một con số lẻ.

NHỮNG DẤU HIỆU KHÔNG NÊN CHỜ BIẾN CHỨNG.
Trong BPH, có những bệnh nhân có thể điều trị nội khoa lâu dài, theo dõi định kỳ, chưa cần can thiệp. Nhưng cũng có những bệnh nhân không nên chờ đến khi biến chứng nặng mới mổ. Nên bàn can thiệp chủ động khi có một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
-Triệu chứng đường tiểu dưới kháng trị: Bệnh nhân đã dùng thuốc đúng, đủ thời gian, nhưng vẫn tiểu khó, tiểu lâu, tia yếu, rặn tiểu, tiểu không hết, tiểu đêm nhiều, ảnh hưởng giấc ngủ và chất lượng sống. Nếu bệnh nhân mỗi đêm thức 4 - 5 lần, ban ngày mệt mỏi, sinh hoạt bị đảo lộn, dùng thuốc không cải thiện đáng kể, thì không nên chỉ tiếp tục đổi thuốc mãi.
-Tuyến tiền liệt lớn, thùy giữa rõ: Tuyến càng lớn, nguy cơ tiến triển càng cao. Đặc biệt, thùy giữa lồi vào bàng quang có thể gây tắc nghẽn kiểu van một chiều, làm bệnh nhân tiểu khó, tồn lưu cao, và đáp ứng thuốc kém hơn. Trong nhiều trường hợp, triệu chứng không tương xứng hoàn toàn với thể tích tuyến. Một tuyến không quá lớn nhưng có thùy giữa rõ vẫn có thể gây tắc nghẽn nặng.

- PVR tăng dần: Như đã nói, PVR tăng dần là dấu hiệu bàng quang đang mất khả năng tống xuất hiệu quả. Đây là một trong những lý do quan trọng để không chờ đến bí tiểu hoàn toàn.
-Dòng tiểu yếu kéo dài, Qmax thấp: Nếu bệnh nhân còn tự tiểu được, đo niệu dòng đồ có thể giúp đánh giá khách quan. Dòng tiểu yếu, Qmax thấp, đặc biệt khi kết hợp với PVR cao và tuyến tiền liệt lớn, gợi ý tắc nghẽn có ý nghĩa.
Tuy nhiên, Qmax thấp không chỉ do tắc nghẽn. Nó cũng có thể do cơ bàng quang yếu. Vì vậy, ở các trường hợp nghi ngờ, nhất là bệnh nhân tiểu đường lâu năm, lớn tuổi, hoặc bàng quang quá lớn, cần cân nhắc thêm niệu động học.

-Bàng quang dày, bè hóa, túi thừa: Bàng quang giống như một cơ quan phải làm việc chống lại cửa ra bị hẹp. Khi tuyến tiền liệt chèn ép lâu ngày, bàng quang phải co bóp mạnh hơn để thắng sức cản. Lâu dần, thành bàng quang dày lên, bè hóa, hình thành các hõm và túi thừa.
Túi thừa bàng quang là dấu hiệu tắc nghẽn đã kéo dài. Nước tiểu có thể ứ trong túi thừa, gây nhiễm trùng, sỏi, tiểu không hết, thậm chí hiếm hơn là u trong túi thừa.
Khi bàng quang đã có biến đổi cấu trúc, không nên xem BPH chỉ là “tiểu khó thông thường”.

-Sỏi bàng quang mới hình thành: Sỏi bàng quang ở nam lớn tuổi thường liên quan đến nước tiểu tồn lưu và tắc nghẽn đường ra bàng quang. Nếu chỉ tán sỏi mà không giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn, sỏi có thể tái phát. Do đó, khi bệnh nhân BPH có sỏi bàng quang, cần đánh giá nghiêm túc khả năng can thiệp tuyến tiền liệt cùng lúc hoặc theo kế hoạch phù hợp.

-Nhiễm trùng tiểu tái phát: Nước tiểu tồn lưu là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Nếu bệnh nhân nam lớn tuổi có BPH, PVR cao và UTI tái phát, không nên chỉ cho kháng sinh lặp đi lặp lại.

Cần hỏi: vì sao nhiễm trùng cứ tái phát?. Có tồn lưu?. Có sỏi? .Có túi thừa? .Có thông tiểu?. Có tắc nghẽn chưa giải quyết?
Nếu nguyên nhân là tắc nghẽn do tuyến tiền liệt, điều trị kháng sinh chỉ là chữa phần ngọn.

-Tiểu máu tái phát do BPH
Tuyến tiền liệt tăng sinh có thể gây tiểu máu, nhất là khi có tăng sinh mạch máu vùng cổ bàng quang – tuyến tiền liệt. Trước khi kết luận tiểu máu do BPH, phải loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm hơn như ung thư bàng quang, ung thư đường tiết niệu trên, sỏi, nhiễm trùng, hoặc ung thư tuyến tiền liệt.
Nhưng nếu đã xác định tiểu máu tái phát liên quan BPH và điều trị nội khoa không kiểm soát được, đây là một lý do để bàn can thiệp.

- eGFR giảm hoặc thận ứ nước: Đây là nhóm không nên xem nhẹ. BPH gây tắc nghẽn lâu ngày có thể làm tăng áp lực trong bàng quang, ảnh hưởng lên niệu quản và thận. Khi siêu âm thấy thận ứ nước, niệu quản giãn, hoặc xét nghiệm cho thấy creatinine tăng, eGFR giảm mà nghi liên quan tắc nghẽn đường tiểu dưới, thì đây không còn là câu chuyện “tiểu khó” nữa. Đây là câu chuyện bảo vệ chức năng thận.

-Phụ thuộc thuốc nhưng không đạt mục tiêu: Một số bệnh nhân uống alpha-blocker, 5-alpha reductase inhibitor, thuốc bàng quang tăng hoạt, thuốc hỗ trợ khác; nhưng vẫn tiểu khó, vẫn tồn lưu cao, vẫn tiểu đêm nhiều, vẫn phải sống quanh nhà vệ sinh.
Nếu phải dùng nhiều thuốc mà kết quả vẫn kém, hoặc tác dụng phụ làm bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt, hạ huyết áp, giảm chất lượng sống, thì cần xem lại chiến lược. Không phải cứ thêm thuốc là tốt hơn.

MỔ CHỦ ĐỘNG KHÁC MỔ SAU BIẾN CHỨNG NHƯ THẾ NÀO ?
Đây là điểm bệnh nhân rất cần hiểu. Mổ chủ động và mổ sau biến chứng không giống nhau.
-Mổ chủ động: Mổ chủ động là khi bệnh nhân còn tương đối ổn. Bác sĩ có thời gian đánh giá đầy đủ, chuẩn bị kỹ và chọn phương pháp phù hợp.
Có thể kiểm soát đường huyết trước mổ.
Có thể điều chỉnh thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu.
Có thể làm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu nếu nghi nhiễm.
Có thể điều trị nhiễm trùng trước.
Có thể đánh giá tim mạch – gây mê.
Có thể đo kích thước tuyến, đánh giá thùy giữa, đánh giá bàng quang.
Có thể bàn kỹ về nguy cơ xuất tinh ngược dòng, rối loạn cương, tiểu không kiểm soát, tiểu không hết sau mổ. Có thể chọn TURP, bipolar TURP, laser enucleation, simple prostatectomy, hoặc kỹ thuật ít xâm lấn hơn nếu phù hợp.
Quan trọng nhất: bệnh nhân được quyền tham gia quyết định.

-Mổ sau biến chứng
Ngược lại, khi bệnh nhân đã bí tiểu, đang mang sonde, nhiễm trùng tiểu, viêm mào tinh, sỏi bàng quang, suy thận cấp, rối loạn điện giải, hoặc đa niệu sau giải áp, bác sĩ không còn nhiều thời gian và lựa chọn như trước.

Lúc đó phải giải quyết từng bước:
- Dẫn lưu bàng quang.
- Theo dõi nước tiểu.
- Điều chỉnh điện giải.
- Kiểm soát nhiễm trùng.
* Đánh giá chức năng thận.
* Chờ bệnh nhân ổn định.
* Sau đó mới bàn phẫu thuật.

Một bệnh nhân mổ trong bối cảnh bàng quang đã mất bù lâu ngày có nguy cơ sau mổ vẫn tiểu không hết, vẫn phải đặt thông ngắt quãng, hoặc vẫn cần dẫn lưu lâu hơn.

Vì vậy, không nên nghĩ rằng: “Đợi bí tiểu rồi mổ cũng được.”

Đợi đến bí tiểu có thể làm cuộc mổ khó hơn, phục hồi kém hơn, và kết quả chức năng không còn như mong muốn.

CẦN ĐÁNH GIÁ GÌ TRƯỚC KHI QUYẾT ĐỊNH MỔ CHỦ ĐỘNG?
Trước khi quyết định can thiệp, không nên chỉ dựa vào một lần siêu âm hoặc một câu nói tuyến tiền liệt to. Cần đánh giá toàn diện.

Hỏi bệnh và lượng hóa triệu chứng
Nên ghi nhận:
- Tiểu khó, tia yếu, rặn tiểu.
-Tiểu ngắt quãng.
-Cảm giác tiểu không hết.
-Tiểu nhiều lần.
-Tiểu gấp.
-Tiểu đêm.
-Tiểu són.
-Tiền sử bí tiểu.
-Tiền sử nhiễm trùng tiểu.
-Tiền sử tiểu máu.
-Thuốc đang dùng.
-Thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu.
-Bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh thần kinh.
-Mức độ ảnh hưởng đến giấc ngủ, sinh hoạt và chất lượng sống.
IPSS và thang điểm QoL giúp biến cảm giác chủ quan thành con số để theo dõi.

Khám lâm sàng
Khám bụng tìm cầu bàng quang.
Khám trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt.
Đánh giá thần kinh cơ bản nếu nghi bàng quang thần kinh.
Quan sát tổng trạng, khả năng chịu đựng phẫu thuật.
Xét nghiệm và cận lâm sàng cơ bản
Nên có:
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Cấy nước tiểu nếu nghi nhiễm.
- Creatinine, eGFR.
- Điện giải nếu có nguy cơ suy thận, dùng lợi tiểu, hoặc bí tiểu mạn.
-PSA sau khi loại trừ viêm cấp, bí tiểu cấp hoặc can thiệp gần đây.
-Đường huyết, HbA1c nếu bệnh nhân tiểu đường.
-Công thức máu nếu nghi thiếu máu, tiểu máu, chuẩn bị mổ.
-Đông máu khi cần.
-ECG, đánh giá tim mạch – tiền mê theo tuổi và bệnh nền.
Siêu âm
Siêu âm cần xem:
-Thể tích tuyến tiền liệt.
-Có thùy giữa hay không.
-Dung tích bàng quang.
-Thành bàng quang dày hay không.
-Có bè hóa, túi thừa không.
-Có sỏi bàng quang không.
- PVR sau đi tiểu.
-Hai thận có ứ nước không.
-Niệu quản có giãn không.
Đo lưu lượng nước tiểu
Nếu bệnh nhân còn tự tiểu được, nên đo niệu dòng đồ. Qmax thấp giúp củng cố chẩn đoán tắc nghẽn, nhưng cần diễn giải cùng thể tích nước tiểu, PVR và lâm sàng.
Nội soi bàng quang khi cần
Không phải ai cũng cần soi bàng quang trước mổ. Nhưng soi bàng quang hữu ích khi nghi hẹp niệu đạo, tổn thương cổ bàng quang, sỏi, u bàng quang, tiểu máu chưa rõ nguyên nhân, hoặc cần đánh giá thùy giữa và giải phẫu đường ra bàng quang.
Niệu động học khi nghi ngờ
Không phải mọi bệnh nhân BPH đều cần niệu động học.
Nhưng nên cân nhắc nếu:
-Triệu chứng không tương xứng với kích thước tuyến.
- PVR rất cao.
- Bàng quang dung tích rất lớn.
- Bệnh nhân tiểu đường lâu năm.
- Nghi cơ bàng quang yếu.
- Đã từng thất bại sau rút thông.
-Có bệnh thần kinh.
- Đã từng mổ tuyến tiền liệt hoặc phẫu thuật vùng chậu.
- Cần phân biệt tắc nghẽn thật sự với detrusor underactivity.
Điểm quan trọng: mổ tuyến tiền liệt chỉ giải quyết phần tắc nghẽn. Nếu cơ bàng quang đã yếu nặng, bệnh nhân có thể vẫn tiểu không hết sau mổ.

RIÊNG NGƯỜI TIỂU ĐƯỜNG LÂU NĂM: phải rất thận trọng
Ở bệnh nhân tiểu đường lâu năm, câu hỏi không chỉ là: “Tuyến tiền liệt có to không?”
Câu hỏi đúng hơn là: Bệnh nhân đang bị tắc nghẽn do tuyến tiền liệt, hay đang đối diện với một bàng quang đã hư vì bệnh thần kinh tự chủ và cơ detrusor suy yếu?
Đái tháo đường lâu năm có thể gây bệnh lý thần kinh ngoại biên và thần kinh tự chủ. Bàng quang có thể giảm cảm giác, chứa rất nhiều nước tiểu mà bệnh nhân không mắc tiểu rõ. Cơ bàng quang có thể co bóp yếu. Bệnh nhân có thể đi tiểu ít lần, mỗi lần không hết, tồn lưu cao, nhiễm trùng tái phát, và đến khi phát hiện thì bàng quang đã giãn lớn.

Những dấu hiệu cần chú ý:
- Bệnh nhân ít cảm giác mắc tiểu dù bàng quang đầy.
-PVR cao kéo dài.
-Bàng quang dung tích lớn.
-Tia tiểu yếu nhưng không quá khó chịu.
-TWOC từng thất bại.
-Nhiễm trùng tiểu tái phát.
-HbA1c cao kéo dài.
-Có biến chứng thần kinh ngoại biên.
-Có rối loạn cương, tụt huyết áp tư thế, rối loạn tiêu hóa đi kèm.
-Siêu âm thấy bàng quang lớn, thành dày hoặc tồn lưu nhiều.
Trong nhóm này, nếu nghi detrusor underactivity nặng, cần tư vấn rất kỹ trước mổ.
Mổ có thể giúp giảm sức cản đường ra bàng quang. Nhưng nếu cơ bàng quang đã yếu, bệnh nhân vẫn có thể không tiểu hết sau mổ. Một số người cần thông tiểu ngắt quãng sạch, đặt thông lâu hơn, hoặc trong một số trường hợp cần dẫn lưu trên xương mu.
Vì vậy, với bệnh nhân tiểu đường lâu năm, đừng chỉ nhìn tuyến tiền liệt. Phải nhìn cả bàng quang.

CHỌN KỸ THUẬT NÀO?
Không có một kỹ thuật tốt nhất cho tất cả bệnh nhân. Chọn phương pháp can thiệp phải dựa trên nhiều yếu tố:
-Thể tích tuyến tiền liệt.
- Có thùy giữa hay không.
- Mức độ tắc nghẽn.
- PVR.
-Tình trạng bàng quang.
- Có sỏi bàng quang hay không.
- Có túi thừa hay không.
- Nguy cơ chảy máu.
- Thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu.
- Bệnh tim mạch, hô hấp, thận, tiểu đường.
- Khả năng gây mê.
- Mong muốn bảo tồn xuất tinh.
- Mong muốn bảo tồn chức năng tình dục.
- Trang thiết bị hiện có.
- Kinh nghiệm thật sự của phẫu thuật viên.
TURP hoặc bipolar TURP
Đây vẫn là phương pháp kinh điển, phù hợp với nhiều trường hợp tuyến vừa, điều kiện phẫu thuật phù hợp, và bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm.
Bipolar TURP có một số lợi điểm về an toàn dịch tưới và cầm máu so với monopolar trong nhiều bối cảnh, nhưng kết quả vẫn phụ thuộc nhiều vào chỉ định, kỹ thuật và chăm sóc quanh mổ.
HoLEP hoặc các kỹ thuật bóc nhân bằng laser
HoLEP và các kỹ thuật laser enucleation phù hợp với tuyến lớn, đặc biệt ở nơi có trang bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Ưu điểm là có thể xử trí tuyến lớn qua đường nội soi, giảm nhu cầu mổ mở trong nhiều trường hợp.
Tuy nhiên, đây là kỹ thuật có đường cong học tập. Không nên quảng cáo laser như một phép màu. Laser tốt khi chỉ định đúng, máy móc phù hợp và người mổ thật sự thành thạo.
Simple prostatectomy
Với tuyến rất lớn, đặc biệt khi có điều kiện giải phẫu hoặc bệnh lý đi kèm phù hợp, phẫu thuật bóc u tuyến tiền liệt đơn giản bằng mổ mở, nội soi hoặc robot vẫn có vai trò.
Lựa chọn này tùy thể tích tuyến, điều kiện bệnh viện, kinh nghiệm phẫu thuật viên, nguy cơ gây mê và mong muốn của bệnh nhân.
Các kỹ thuật ít ảnh hưởng xuất tinh
Một số kỹ thuật ít xâm lấn hoặc kỹ thuật bảo tồn xuất tinh có thể được bàn ở bệnh nhân phù hợp. Nhưng phải nói thật: không phải ai cũng phù hợp, hiệu quả giảm tắc nghẽn có thể khác nhau, độ bền kết quả khác nhau, chi phí khác nhau, và không thể hứa chắc giữ xuất tinh 100%.
Nếu đời sống tình dục, đặc biệt là xuất tinh, là ưu tiên lớn, bệnh nhân cần nói rõ với bác sĩ ngay từ đầu. Khi đó, bác sĩ có thể cân nhắc kỹ thuật phù hợp hơn, hoặc ít nhất tư vấn kỳ vọng thực tế hơn.
Điều không nên làm là im lặng, để bệnh nhân mổ xong mới biết mình bị khô tinh dịch.

TƯ VẤN VỀ TÌNH DỤC
Tư vấn tình dục trước mổ BPH không phải là chuyện phụ. Đây là phần bắt buộc nếu muốn bệnh nhân quyết định sáng suốt.
Cần nói rõ:
Thứ nhất, mổ có thể giúp bệnh nhân tiểu thông hơn, giảm tồn lưu, giảm nguy cơ bí tiểu, giảm nhiễm trùng, giảm nguy cơ sỏi bàng quang, và trong một số trường hợp giúp bảo vệ thận.
Thứ hai, mổ có thể gây thay đổi xuất tinh. Xuất tinh ngược dòng hoặc khô tinh dịch là biến chứng thường gặp sau nhiều phẫu thuật điều trị tắc nghẽn tuyến tiền liệt.
Thứ ba, rối loạn cương sau mổ không phải lúc nào cũng do mổ. Tuổi, tiểu đường, tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, thuốc tim mạch, hút thuốc lá, béo phì, thiếu testosterone, lo âu và quan hệ vợ chồng đều có thể góp phần.
Thứ tư, khoái cảm và xuất tinh không hoàn toàn giống nhau. Một số bệnh nhân vẫn có khoái cảm dù tinh dịch không phóng ra ngoài. Nhưng cảm nhận này khác nhau giữa từng người, không nên xem nhẹ.
Thứ năm, nếu bệnh nhân còn mong muốn sinh con, phải nói rõ trước mổ. Xuất tinh ngược dòng có thể ảnh hưởng khả năng sinh sản tự nhiên.
Thứ sáu, không nên vì sợ xuất tinh ngược dòng mà chờ đến khi bàng quang mất bù. Khi đó, dù giữ được cảm giác tình dục, bệnh nhân có thể phải đối diện với thông tiểu, nhiễm trùng, suy thận, hoặc tiểu không hết kéo dài.
Chúng ta cần cân bằng giữa chuyện tiểu tiện, giấc ngủ, thận, bàng quang, nguy cơ mang ống thông và đời sống tình dục. Không có lựa chọn nào hoàn hảo tuyệt đối, nhưng có lựa chọn đúng thời điểm.

NHỮNG CÂU HỎI QUYẾT ĐỊNH TRƯỚC KHI MỔ
Trước khi quyết định can thiệp, bác sĩ và bệnh nhân nên cùng trả lời các câu hỏi sau:
-Nội khoa đã được dùng đúng thuốc, đúng liều, đủ thời gian chưa?
- Mục tiêu điều trị là gì: giảm triệu chứng, giảm tồn lưu, tránh bí tiểu, bảo vệ thận, hay cải thiện giấc ngủ?
-Triệu chứng hiện tại có còn chấp nhận được không?
- Chất lượng sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng đến mức nào?
- PVR có tăng dần không?
-. Dòng tiểu có yếu kéo dài không?
- Bàng quang đã dày, bè hóa, có túi thừa hoặc sỏi chưa?
- Có UTI tái phát không?
-Có tiểu máu tái phát không?
-Creatinine/eGFR có xấu dần không?
-Thận hoặc niệu quản có ứ nước không?
-Bệnh nhân có tiểu đường lâu năm hoặc nghi cơ bàng quang yếu không?
-Nếu mổ, nguy cơ sau mổ vẫn tiểu không hết là bao nhiêu?
-Nếu không mổ, nguy cơ chờ thêm là gì?
-Bệnh nhân còn chịu được thuốc không?
-Thuốc có gây tác dụng phụ không?
-Đời sống tình dục có phải ưu tiên lớn không?
-Bệnh nhân có chấp nhận nguy cơ xuất tinh ngược dòng không?
-Có kỹ thuật nào phù hợp hơn nếu muốn giảm ảnh hưởng xuất tinh không?
-Bệnh nhân ưu tiên điều gì nhất: tiểu thông, ngủ ngon, bảo vệ thận, tránh catheter, tránh mổ, hay bảo tồn xuất tinh?
Những câu hỏi này giúp cuộc mổ, nếu xảy ra, không phải là quyết định vội vàng. Nó là kết quả của một quá trình cân nhắc có hiểu biết.

NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG GẶP
Sai lầm thứ nhất: cứ còn tiểu được là còn chờ.
Còn tiểu được không có nghĩa là an toàn. Một bệnh nhân vẫn có thể tiểu mỗi ngày nhưng PVR 500 mL, bàng quang dày, có túi thừa, nhiễm trùng tái phát và thận bắt đầu ứ nước.
Sai lầm thứ hai: chỉ nhìn kích thước tuyến tiền liệt
Tuyến to chưa chắc tắc nặng. Tuyến vừa nhưng thùy giữa rõ có thể tắc rất nặng. Ngược lại, tuyến lớn nhưng bàng quang còn bù tốt, triệu chứng vừa phải, PVR thấp, thận bình thường thì có thể theo dõi.
Sai lầm thứ ba: chỉ điều trị triệu chứng mà quên bảo vệ bàng quang và thận
Bệnh nhân đỡ tiểu đêm một chút nhưng PVR tăng dần, nhiễm trùng tái phát, thận ứ nước thì không thể gọi là điều trị thành công.
Sai lầm thứ tư: mổ mà chưa hiểu bàng quang
Nếu bệnh nhân có cơ bàng quang yếu, nhất là người tiểu đường lâu năm, lớn tuổi, PVR rất cao, bàng quang giãn lớn, cần tư vấn trước rằng mổ có thể không giải quyết hoàn toàn vấn đề tiểu không hết.
Sai lầm thứ năm: không tư vấn tình dục trước mổ
Đây là sai lầm làm bệnh nhân mất niềm tin. Một người đàn ông có thể chấp nhận mổ nếu được nói thật. Nhưng rất khó chấp nhận nếu sau mổ mới biết mình bị khô tinh dịch hoặc thay đổi xuất tinh.

Kết luận
Mổ trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt không phải là thất bại của điều trị nội khoa. Ngược lại, mổ đúng lúc là một phần của điều trị có trách nhiệm.
Điều trị nội khoa có vai trò rất lớn. Nhiều bệnh nhân có thể sống ổn định nhiều năm với thuốc, theo dõi định kỳ và thay đổi lối sống. Nhưng thuốc không phải là cây cầu để đi mãi trong mọi trường hợp. Khi triệu chứng kháng trị, chất lượng sống không chấp nhận được, PVR tăng dần, dòng tiểu yếu kéo dài, bàng quang dày, bè hóa, túi thừa, sỏi bàng quang, nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu máu tái phát, thận ứ nước hoặc eGFR giảm, thì không nên tiếp tục chờ chỉ vì bệnh nhân vẫn còn tiểu được. Cũng không nên đợi đến bí tiểu mới xem là đủ chỉ định. Nhưng ngược lại, không nên mổ chỉ vì tuyến tiền liệt to. Cần hiểu triệu chứng, hiểu bàng quang, hiểu thận, hiểu bệnh nền, hiểu mong muốn tình dục của bệnh nhân, và chọn kỹ thuật phù hợp.
Một quyết định tốt trong BPH không chỉ hỏi: Có mổ được không?
Mà phải hỏi:
Nếu chưa mổ, bệnh nhân có đang an toàn không?
Nếu mổ, bàng quang còn đủ khả năng hồi phục không?
Bệnh nhân đã hiểu rõ lợi ích, nguy cơ và cái giá về tình dục chưa?

Trong BPH, thời điểm mổ tốt nhất không phải là lúc bệnh nhân đã bí tiểu, nhiễm trùng hay suy thận. Thời điểm tốt nhất là khi nội khoa đã tới giới hạn, nhưng bàng quang và thận vẫn còn đủ cơ hội hồi phục.
Đừng đợi bí tiểu mới mổ.
Nhưng cũng đừng mổ khi chưa hiểu bàng quang, chưa đánh giá đầy đủ, và chưa tư vấn thật với người bệnh về đời sống tình dục sau can thiệp.
Một điểm nên giữ khi đăng bài: đừng ghi PVR như “chỉ định mổ tuyệt đối”, mà nên dùng đúng tinh thần guideline: PVR là một tín hiệu nguy cơ, mạnh nhất khi tăng dần hoặc đi kèm UTI, sỏi, túi thừa, thận ứ nước, eGFR giảm, thất bại điều trị hoặc chất lượng sống kém. EAU nhấn mạnh phẫu thuật thường cần khi có chỉ định tuyệt đối như bí tiểu tái phát/kháng trị, UTI tái phát, sỏi/túi thừa bàng quang, tiểu máu đại thể kháng trị do BPH/BPE, giãn đường tiết niệu trên có hoặc không suy thận; và cũng thường cần khi điều trị bảo tồn/nội khoa không giảm đủ LUTS hoặc PVR.

BS CKI ĐỖ HOÀNG DŨNG
—————
Ghi chú:
Viết theo hướng vừa có tính phổ thông cho người bệnh, vừa giữ được trục chuyên môn cho những người làm tiết niệu muốn quan tâm, theo Campbell-Walsh-Wein Urology 13th Edition/Campbell 2025, EAU Male LUTS 2025–2026 và AUA BPH guideline. Điểm cốt lõi của EAU/AUA là: mổ không chỉ dành cho người đã bí tiểu; can thiệp được chỉ định khi LUTS/BPH không đáp ứng điều trị, hoặc đã có/đang đe dọa biến chứng như bí tiểu tái phát/kháng trị, UTI tái phát, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, tiểu máu đại thể do BPH kháng trị, giãn đường tiết niệu trên hay suy thận do tắc nghẽn.

Address

176/17 Trần Huy Liệu P15 QPN
Ho Chi Minh City
700000

Opening Hours

Monday 08:30 - 11:00
14:00 - 19:00
Tuesday 14:00 - 11:00
Wednesday 08:30 - 11:00
14:00 - 19:00
Thursday 14:00 - 19:00
Friday 08:30 - 11:00
14:00 - 19:00
Saturday 09:00 - 11:30
14:00 - 19:00
Sunday 09:00 - 11:00

Telephone

+84903939539

Website

,

Alerts

Be the first to know and let us send you an email when Bác sỹ Đỗ Hoàng Dũng posts news and promotions. Your email address will not be used for any other purpose, and you can unsubscribe at any time.

Contact The Practice

Send a message to Bác sỹ Đỗ Hoàng Dũng:

Shortcuts

Share

Category