17/05/2021
Hiện nay việc chỉ định uống thuốc ức chế HBV như TDF, TAF, ETV ... cho những người nhiễm SVB đang ở giai đoạn dung nạp miễn dịch vẫn còn nhiều tranh luận.
Xin trích dẫn một bài viết để mọi người tham khảo.
Lâu rồi mới thấy bài viết tâm huyết và quan điểm Pgs, Bs Ira M. Jacobson
Giám đốc gan mật, Khoa Y, Trường Y khoa NYU, New York, New York
Nói nên điều trị hoặc không điều trị: Những câu hỏi hóc búa về HBV mãn tính ở pha dung nạp miễn dịch
Theo truyền thống, những bệnh nhân bị nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) sớm trong đời, đặc biệt là trong giai đoạn sơ sinh, sẽ bước vào một giai đoạn kéo dài có thể kéo dài trong nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ, được gọi là giai đoạn dung nạp miễn dịch. Một vị từ quan trọng ở đây là niềm tin và sự chấp nhận rộng rãi của quan điểm cho rằng tổn thương gan trong viêm gan B mãn tính không liên quan trực tiếp đến vi rút mà là do phản ứng miễn dịch đối với vi rút. Giai đoạn dung nạp miễn dịch được đặc trưng bởi HBeAg dương tính và nồng độ HBV DNA rất cao. Nếu không có phản ứng miễn dịch mạnh mẽ, các tế bào gan vẫn không bị phá hủy và nồng độ alanin aminotransferase (ALT) vẫn ở trong giới hạn bình thường. Tương ứng, sinh thiết gan được thực hiện trong thời gian này cho thấy không có viêm hoại tử hoạt động và hầu như luôn luôn không có xơ hóa vì bệnh nhân chưa trải qua giai đoạn hoạt động miễn dịch cần thiết để tạo ra sẹo hoặc xơ hóa.
Nguyên tắc hiện tại
Mặc dù có nồng độ HBV DNA rất cao ở những bệnh nhân này, nhưng tất cả các hướng dẫn của quốc tế hiện nay đều khuyến cáo không nên điều trị. Trong lịch sử, đã có một số lý do cho khuyến nghị này. Đầu tiên là không có hiện tượng viêm hoại tử hoặc xơ hóa trong suốt giai đoạn này. Nhiều công bố đã báo cáo nguy cơ tổn thương gan thấp ở những bệnh nhân dung nạp miễn dịch. Đáng chú ý nhất, một nghiên cứu về Gan mật năm 2007 của Hui và các đồng nghiệp đã theo dõi 48 bệnh nhân dung nạp miễn dịch bị nhiễm HBV mãn tính và phát hiện ra rằng chỉ có 6,3% bị xơ hóa tiến triển sau 5 năm trong khi 12,0% thực sự bị thoái hóa xơ nhẹ thành không xơ (F1 đến F0) . Không có bệnh nhân nào tiến triển đến giai đoạn xơ hóa nặng hơn (≥F3), cho thấy rằng giai đoạn dung nạp miễn dịch, ngoại trừ trạng thái dễ dàng cho phép nhân lên của virus, không liên quan đến tổn thương gan tiến triển.
Bệnh nhân dung nạp miễn dịch có đáp ứng với điều trị không?
Một lập luận thứ hai đặc biệt thích hợp trong thời đại interferon là những bệnh nhân dung nạp miễn dịch chỉ đơn giản là không đáp ứng với liệu pháp điều trị; họ hầu như không bao giờ có sự chuyển đổi HBeAg từ dương tính sang âm tính. Sự chuyển đổi đó được coi là tiêu chuẩn để bệnh nhân cuối cùng có thể ngừng điều trị với cơ hội tốt để virus ngừng hoạt động trong một thời gian dài hoặc vô thời hạn sau đó. Vì điểm kết thúc chính đó về cơ bản là không thể đạt được với interferon, điều trị được coi là không thích hợp cho những bệnh nhân này.
Điều này vẫn tồn tại khi các thuốc kháng vi-rút đầu tiên có sẵn, bao gồm lamivudine vào năm 1998. Một lần nữa, thật không may, do không có chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở hầu hết các bệnh nhân dung nạp miễn dịch, việc điều trị sẽ tiếp tục vô thời hạn để duy trì sự ức chế vi-rút và bệnh nhân chắc chắn phát triển kháng thuốc. Quả thực lamivudine có hàng rào đề kháng rất kém, có tới 70% bệnh nhân trở nên kháng thuốc sau 5 năm điều trị và có thể có những tác động xấu đến khả năng điều trị sau đó.
Kể từ thời điểm đó, mục tiêu điều trị HBV đã thay đổi. Đã có sự chấp nhận rộng rãi rằng ức chế vi rút trong thời gian dài là một chỉ số mạnh mẽ hơn về kết quả lâm sàng được cải thiện hơn so với chuyển đổi huyết thanh HBeAg. Tuy nhiên, các lập luận chống lại việc điều trị cho bệnh nhân pha dung nạp miễn dịch vẫn tồn tại, vì thuốc kháng vi-rút ban đầu không ngăn chặn nồng độ HBV DNA mạnh mẽ trong giai đoạn này so với giai đoạn hoạt động miễn dịch; ít bệnh nhân dung nạp miễn dịch đạt được tải lượng virus HBV DNA không thể phát hiện
Giảm ứng cử viên điều trị
Theo tôi, bệnh nhân HBV dung nạp miễn dịch luôn cần được xem xét điều trị. Để mở rộng quan điểm này, chúng ta hãy giải quyết từng lập luận chống lại việc điều trị.
Nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan và Ghép gan
Đầu tiên là nhận xét rằng những bệnh nhân này dường như không tiến triển trong các thời gian theo dõi đã được nghiên cứu. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng trong những khoảng thời gian này, các sự kiện sinh học có thể xảy ra trong gan của bệnh nhân mà sinh thiết gan không thể đo lường được. Một ví dụ là sự tích hợp của virus vào nhiễm sắc thể của người, được cho là một trong những con đường gây ung thư gan trong bối cảnh nhiễm HBV mãn tính. Hãy nhớ lại rằng những bệnh nhân pha dung nạp miễn dịch duy trì mức HBV DNA cực cao, tạo cho virus nhiều cơ hội hòa nhập. Điều này có thể bắt đầu tiến triển chậm thành ung thư gan có thể diễn ra trong nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ, một khoảng thời gian chưa được nghiên cứu đầy đủ về lợi ích tiềm năng của liệu pháp kháng vi-rút.
Vào năm 2017, Kim và các đồng nghiệp đã công bố một nghiên cứu trên tạp chí Gut so sánh 413 bệnh nhân dung nạp miễn dịch không được điều trị với 1497 bệnh nhân hoạt động miễn dịch đã được điều trị. Họ phát hiện ra rằng tỷ lệ tích lũy trong 10 năm của ung thư biểu mô tế bào gan ở nhóm dung nạp miễn dịch cao hơn so với nhóm hoạt động miễn dịch (tương ứng là 12,7% so với 6,1%; P = 0,001). Tương tự, tử vong hoặc ghép gan xảy ra ở 9,7% bệnh nhân dung nạp miễn dịch so với 3,4% bệnh nhân hoạt động miễn dịch (P
